Puls messen:

Man fühlt mit den Kuppen von Zeige-, Mittel- und Ringfinger an einer oberflächlichen Arterie (Arteria radialis). Nach dem
Ertasten des Puls Schlages werden 15 sec. Lang die Pulse gezählt, wobei der erste Schlag als „0“ gezählt wird. Die ermittelte
Anzahl an Schlägen wird mit 4 multipliziert. Während der Pulsmessung wird auch auf den Rhythmus geachtet. Bei einem
unregelmäßigen Puls und bei Menschen mit sehr langsamem Puls wird 1 Minute lang gezählt.
Normwerte Puls:
• Fötus 150-160 Schläge pro Minute
• Neugeborenes 120-140 Schläge pro Minute
• Kindergartenkind etwa 100 Schläge pro Minute
• Jugendliche etwa 85 Schläge pro Minute
• Erwachsene 70-80 Schläge pro Minute
• Senioren 70-90 Schläge pro Minute
Faktoren die die Pulsfrequenz beeinflussen:
• körperliche Aktivität
• Höhenanpassung
• Energieumsatz
• Herz-Kreislauf-System
Veränderungen bei den Erwachsenen:
Bradykardie unter 60 Schläge in der Minute
Tachykardie über 100 Schlägen pro Minute
Arrhythmie eine unregelmäßige Schlagfolge des Pulses

Blutdruckmessung (RR):
Durchführung:
Methode nach Riva Rocci mit Stethoskop und RR-Manschette mit angeschlossenem Manometer am Oberarm
 BW vorher ruhen
 Im Sitzen/liegen messen
 Arm leicht gebeugt auf Herzhöhe
 Beengende Kleidung entfernen
 Manschette: luftleer -> ca. 2cm über Ellenbeuge anlegen (keine Kleidung)
 fest und faltenfrei
 Ventil am Manometer schließen, damit keine Luft entweicht
 Ohr-Olive des Stethoskops locker ins Ohr stecken
 Zügig aufpumpen bis ca. 30mmHg über den erwarteten systolischen Wert
 Stethoskop in Ellenbeuge auf Arteria radialis legen
 Ventil öffnen und Manschette langsam entleeren
 Erste hörbare Ton gibt systolischen Wert an (sehend am Manometer)
 bei deutlich leiser werdenden/unhörbaren Tönen liegt der diastolische Wert
 Restluft aus Manschette ablassen & Manschette entfernen
 Werte dokumentieren
 Desinfektion der Oliven (Stethoskop) und der Manschette
 Angabe der Werte in mm Hg (millimeter Quecksilbersäule)
 Arteriosklerose: Geräusche hörbar (auch bei RR+: Flüssigkeit die eingeengt wird: Strömungsgeräusch
 Mehrfache Messungen zu unterschiedlichen Zeiten unter Ruhebedingungen
Zu beachten:
- nie an Shunt-Seite
- Manschette nicht zu locker/ausreichend aufpumpen, nicht auf Herzhöhe/anpassen (Adipositas)
- vorher ruhen, keine Aufregung (30min)
- kein Alkohol/Nikotin/ Kaffee vor der Messung
- Manschette soll nicht einschnüren
Normwerte: (altersabhängig; bei Kindern noch niedriger)
 Erwachsene: bis 135/90  optimaler Wert 120/80 mmHg (bei Belastung steigen Werte)
 Senioren: bis 160/90: dauerhaft zwar ev. hoch; ggf. aber ok (Elastizität d. Arterien: geringer)

Was wird gemessen:

 Systolischer Druck: Druckanstieg in Aorta während
Systole (Kontraktion d. Herzens)
 Diastolischer Druck: Abfall des Druckes in der Aorta während
Diastole (Erschlaffung d. Herzens)
 Veränderungen:
 Abweichungen vom Normwert nach oben nennt man Hypertonie (Bluthochdruck). Davon spricht man ab einem Wert von
über 140/90 mmHg.
 Abweichungen vom Normwert nach unten nennt man Hypotonie (niedriger Blutdruck). Davon spricht man ab einem Wert
von unter 100/60 mmHg.

Ermittlung der Atemfrequenz

Beobachtung:
 Atemfrequenz = Atemzüge pro min. > Erwachsene ca. 16-20
- Eupnoe: Normale Atmung
- Bradypnoe = weniger als 12 Atemzüge/min
- Tachypnoe = mehr als 25 Atemzüge/min
- Apnoe = Atemstillstand (Herzdruckmassage durchführen- 30 Herzdruckmassagen und 2 Beatmungen,
gedruckt wird schnell und immer wieder. Beenden die Wiederbelebung nur, wenn die Person wieder aufwacht
oder wieder normal atmet; oder Defibrillator vorhanden ist, wird diese eingeschaltet und den Anweisungen
gefolgt.)
- Dyspnoe = Atemnot
Symptome Dyspnoe:
 Motorische Unruhe, Angst, Beklemmungsgefühl, Lufthunger, Schwitzen, Zyanose, Beschleunigter Puls
 Pfeifen und „Giemen“ bei Asthma, COPD, Rasseln bei vermehrter Sekretansammlung
Möglichkeiten der Atemerleichterung:
 A/V/T-Lagerung als Atemunterstützende, und
 Nestlagerung, um Sicherheit und Geborgenheit zu vermitteln, bei leichter/chronischer Atemnot
 Atemübungen
Bei akuter Atemnot:
 Ruhe bewahren, nicht allein lassen, Hilfe rufen
 Königsstuhllagerung, Kutschersitz
 In Sitzhaltung dafür sorgen, dass der Brustkorb gedehnt wird
 Einengende Kleidung lockern, Animieren, gegen die Lippenbremse auszuatmen
 Frischluft, Fenster öffnen, Blick zu Fenster ermöglichen, den Patienten nicht bedrängen (nicht über ihn beugen)
 Entspannungsmethoden
 Atemstimulierende Einreibung = ASE oder
 Fußmassage, Handventilator
Grade der Dyspnoe:
 Grad 1 = bei großer körperlicher Anstrengung
 Grad 2 = bei mäßiger körperlicher Anstrengung
 Grad 3 = bei geringer körperlicher Anstrengung
 Grad 4 = in Ruhe = Orthopnoe

Kompressionsverband nach Pütter ???

Blutzuckerbestimmung aus der Kapilare

BZ-Wert mittels BZ-Messgeräts bestimmen
Vorbereitung:
Tablet mit
 Tupfer, Testreifen, Handschuhe, Hautdesinfektionsmittel, Lanzette, Messgerät, Abwurfbehälter,
Richtiger Patient und auf Uhrzeit achten
Durchführung:
 Vor dem Messen Hände waschen
 Desinfizieren meiner Hände und informiere den Patienten über die Maßnahme.
 Patient soll sitzen oder Liegen
 Wahl der Punktionsstelle (z.B. Fingerbeere, Ohrläppchen)
 Erhöhung der Durchblutung der Punktionsstelle durch Reibung.
 desinfizieren der Entnahmestelle (Einwirkzeit beachten)
 Blutzuckermessgerät einschalten und Testreifen in das Messgerät einführen
 Schutzhandschuhe anziehen
 Mit Stichlanzette in die Fingerbeere einstechen, Lanzette anschließend sofort in den Abwurfbehälter
 Ersten Bluttropfen mit Teststreifen im entsprechenden Testfeld aufnehmen.
 Teststreifen mit Blut wird im Gerät ausgewertet
 Mit Tupfer komprimieren und gegebenenfalls Pflaster aufkleben
 Entsorgung Teststreifen und Tupfer (Abwurfbehälter)
 Dokumentation des gemessenen BZ-Wertes.
 Verständigung eines Arztes bei stark niedrigen oder erhöhten Blutzuckerwerten.
Ergebnisse (Interpretierung):
Unter 65 mg/dl = Unterzuckerung
65 – 100 mg/dl = physiologischer nüchtern Bereich
100- 140 mg/dl = physiologischer Bereich nach dem Essen
Über 126 mg/dl nüchtern = Diabetes mellitus
180 mg/dl = Nierenschwelle, Niere schafft es nicht mehr, die Glukose ins Blut zurückzuführen, Glukose im Urin (Harnstreifen-
Test) führt zur Polyurie und großem Durst
Hyperglykämie: bis BZ über 700 mg/dl

s. c. Insulinverabreichung mit PEN (Insulin mittels Pen korrekt verabreichen)

Pens zur subkutanen Insulinverabreichung können mehrmals verwendet werden.
 Patient informieren
 Hände desinfizieren
 Nadel auf den Pen setzten
 Vor der Injektion Pen schwenken oder in den Händen rollen (Bei Mischinsulin)
 Vor jeder Injektion den Pen überprüfen, indem 2 IE voreingestellt und dann abgegeben werden
 Erforderliche Dosis einstellen
 Nochmals Hände desinfizieren oder Schutzhandschuhe anziehen
 Injektionsort: immer eine andere Stelle verwenden, ca. 2 cm um den Bauchnabel und im Uhrzeigersinn oder Oberschenkel
Außenseite
 Hautfalte bilden und bei 45° einstechen, bei adipösen Personen beträgt der Winkel 90°
 Injektionsknopf am Pen vollständig durchdrücken und die Nadel einige Sekunden (ca. 10) in der Haut belassen, erst dann Pen
herausziehen
 Hautfalte loslassen
 Nadel entfernen und im entsprechenden Abwurfbehälter entsorgen
 Dokumentation

Venöse Blutentnahme(Können die venöse Blutentnahme fachgerecht durchführen. )

1) Material zusammenstellen:
 Tablett oder Nierenschale
 Staubinde
 Einmalhandschuhe
 Hände- und Hautdesinfektionsmittel
 Tupfer (Steril/Keimarm)
 Blutentnahmekanüle, evtl. Adapter, Butterfly
 Monovette/Eprovette (Blutentnahmeröhrchen)
 Einmalunterlage
 Abwurfbehälter
 Wundschnellverband/Pflaster

2) Patienten identifizieren und Pat. über Zweck und Vorgehen der Blutentnahme informieren;
3) Durchführung:
 Händedesinfektion;
 Patienten bitten sich hinzusetzen oder hinzulegen (Kollaps Gefahr);
 Einmalhandschuhe anziehen;
 Arm auf Unterlage unter Herzniveau lagern;
 Staubinde eine Handbreit oberhalb der Ellenbeuge anlegen;
 Achtung: eine kurze venöse Stauung ruft bessere Venenfüllung hervor (Puls muss distal der Stauung tastbar bleiben);
 Bei schlechter Venendarstellung: Faust ballen lassen, Venen vorsichtig beklopfen oder warmes Tuch auf Punktionsbereich legen.
 Achtung: Pumpen mit der Faust führt durch Muskelaktivität zu einem Anstieg von K und Mg in der Blutprobe. Zu lange Stauung
führt zu Veränderung der Kaliumwerte sowie GGT und anderer Parameter;
 punktierbare Vene auswählen, merken und Stauung lösen, geeignet sind v.a. gut tastbare Venen, die bei Betasten leicht federn,
sich gut darstellen lassen und ggf. durch eine Gabelung im Gewebe fixiert sind

Venenpunktion:
 Punktionsbereich desinfizieren (Einwirkzeit)
 erneut stauen; Punktionsstelle nicht mehr berühren
 mit Daumen der freien Hand Haut durch Zug spannen
 Vene fixieren – Pat. „vorwarnen“ und mit Winkel von 30° die Vene punktieren (Schliff und Öffnung der Kanüle zeigen nach oben)
 erfolgreiche Venenpunktion anhand des Widerstandsverlustes bei Punktion der Vene und anhand eintretenden Blutes im
vorderen Bereich des Schlauches („Butterflykanülen“)
 Stauung lösen; Monovette anschließen (je nach System) und füllen
 Monovette entfernen (mit Antikoagulantien versetzte Röhrchen gründlich – aber schonend –mischen; Serumröhrchen mind. 30
min. stehend lagern - bei Mehrfachentnahmen erneut Monovette aufsetzen - nach Entfernung der letzten Monovette Tupfer auf
Punktionsstelle legen
 Kanüle entfernen; Punktionsstelle mit Tupfer komprimieren und Pat. bitten, 5 min zur Blutstillung zu komprimieren; nicht
beugen; gestreckt über Herzniveau halten; nach erfolgter Blutstillung ggf. mit Wundschnellverband versorgen
 Nadelschutz aktivieren
 Kanüle fachgerecht entsorgen
 gebrauchte Materialien fachgerecht entsorgen
 Hände desinfizieren - Analyse der Proben sicherstellen - Maßnahme dokumentieren

s.c - subkutane Injektion

Bei subkutanen Injektionstechnik wird das Arzneimittel in die Subkutis- Unterhautfettgewebe gespritzt.
Geeignete Körperstellen: Bauch und Oberschenkel.
Injektionen dürfen nicht in Narben, Hauterhebungen, Hämatome od. Tattoos.
Durchführung:
 Hände desinfizieren, Pat. informieren, Material bereitlegen
 Mit Daumen und Zeiger Finger die Haut in einer 2-3 cm starken Falte abheben und eine Hautfalte bilden
 Haut desinfizieren, Kanüle senkrecht in die Hautfalte einstechen 90 ° oder im 45° Grad bei Patienten mit wenig
Unterhautgewebe oder sehr schlank
 Medikament langsam injizieren, die Kanüle noch 10 sek in der Haut lassen, um eine Medikamentenrückfluss zu
vermeiden
 Kanüle entfernen und sofort entsorgen, Hautfalte loslassen
 Mit einem Tupfer die Einstichstelle komprimieren, keine kreisenden oder reibenden Bewegungen ausführen.

Wundbeschreibung
Wunden nach festgelegten Kriterien beschreiben
 Lokalisation: wo ist die Wunde (muss bei einem Foto immer ersichtlich sein)
 Wundgröße: Breite, Länge, Tiefe
 Art der Wund: Riss, Schnitt, Kratz, Biss, Stich ,Platz- Quetsch Wunden
 Exsudat: gelblich bis klare, geruchslose Wundflüssigkeit (Teil der Wundheilung)
 Wundbeläge/Wundgrund: meist bei chronischen Wunden, die Beläge sind als Ablagerung auf dem Wundgrund zu erkennen.
 Wundgeruch: bei normalen aseptischen Wunden nicht vorhanden
 Wundumgebung: gerötet, geschwollen, nekrotisch, Verkrustet?
 Schmerzen
 Infektionsanzeichen: Übelriechend durch Eiter, Bakterien (septisch)
 Verlauf der Wundheilung und wie lange bekannt
Jede Wunde sollte von Beginn an umfassend und verständlich beschrieben werden, so kann der Verlauf der Wundsituation und
der Heilungserfolg sichtbar gemacht werden.
Bei Fotodokumentation immer vorher Wunde säubern und Lineal mit Namen, Datum, Ort muss ersichtlich sein.
TIME-Konzept:
T Tissue Gewebe: was ist zu sehen? Trockene, schwarze Nekrosen, feuchte gelbliche Belege (Fibrinbeläge),
I Infection Infektion: Infektionsmanagement: Infektionszeichen, Geruch, hohes Exsudataufkommen, Wundabstrich-Biopsie
M Moisture Feuchtigkeit: trocken oder feucht, Exsudatmanagement
E Edge Wundrand: Wundrandschutz und Hautschutz
 Aseptische Wunde: frei von Erregern und Keimen, weisen keine Anzeichen von Entzündungen auf, sind durch einen gezielten
invasiven Eingriff entstanden, postoperative aseptische Wunden müssen durch richtigen Verbandswechsel vor von außen
eindringenden Keimen geschützt werden. z.B. Operationswunden sind frei von Keimen
Septische Wunde: durch Krankheitserreger verunreinigt, keimbehaftet, mit einer Sepsis verlaufend
Primär heilende Wunde: Regenerationsheilung: bei aseptischen Wunden, komplikationslos, keine Infektion mit virulenten
Keimen, kein zu großer Gewebeverlust, normale Heilungstendenz, verheilen schnell und hinterlassen nur eine dünne, oft kaum
sichtbare Narbe
Sekundär heilende Wunde: Reparationsheilung: Wundheilungsphase mit Abbauphase (Exsudationsphase), Umbauphase
(Granulationsphase) und Regenerationsphase (Epithelisierungsphase)

Materialvorbereitung für Setzen eines Blasenkatheters

Bei einem Blasenkatheter handelt es sich um einen Kunststoffschlauch, der der Harngewinnung bzw. -ableitung
dient. Der Harn kann hierbei entweder über die Harnröhre (transurethral) oder die Bauchdecke (suprapubisch)
abgeleitet werden.
Blasenkatheter zur Therapie: Der Einsatz eines Blasenkatheters zu therapeutischen Zwecken weist diese Indikationen
auf: Blasenentleerungsstörung, Harnabflussbehinderung, Prostatavergrößerung, große Operationen, Blasenspülung.
Notwendige Materialen:
 Tablett; verpackte sterile Katheter Sets: 1 Paar sterile Handschuhe; 1 sterile Pinzette, 2 Schalen (1 Urinschale,
1 Abwurfschale), 10 ml Schleimhautdesinfektionsmittel- Octenisept Lösung, 6 Mulltupfer, steriles
geschlitztes Lochtuch.
 Gleitmittel im Applikator, event. Taschenlampe, event. steriles Röhrchen- für Laboruntersuchung, 2
Einmalkatheter, ca. 8-12 Ch, original verpakt- einer als Ersatz, event. sterille Schere zum Öffnen der Katheter
Hülle.

Einfacher Verbandswechsel
-einfachen Verbandswechsel durchführen
1. Fenster schließen und auf Privatsphäre achten
2. Materialien Vorbereiten (Wagen, Abwurfbehälter usw.)
3. Korrekte Händedesinfektion
4. Unsterile Einmalhandschuhe anziehen
5. Alten Verband vorsichtig entfernen (evt. Pflasterspray oder Nassfase) und mitsamt Handschuhen in den Abwurfbehälter werfen
(nicht über Wunde sprechen bzw. Mundschutz verwenden)
6. Wunde mit Spüllösung reinigen
7. Begutachten der Wundverhältnisse nach Zeichen einer lokalen Entzündung (Rötung, Schwellung, Gewebe Überwärmung,
Funktionseinschränkung, ggf. Wundsekretion)
8. Händedesinfektion
9. Materialien steril öffnen, sterile Einmalhandschuhe anziehen
10. Wunde desinfizieren (sterile Kompresse und Wunddesinfektionsmittel, in eine Richtung reinigen, pro Wischgang eine frische
Kompresse, Einwirkzeit beachten!) Aseptische Wunde von innen nach außen
11. Wundverband anlegen:
12. Wunde mit sterilen Kompressen abdecken, mit Fixierpflaster fixieren (Achtung: keine Spannung!)
13. Handschuhe, Materialien usw. entsorgen
14. Händedesinfektion
15. Positionierung und Lagerung des Patienten,
16. Dokumentation: Verbandswechsel mit Datum, Uhrzeit und Beschreibung der Wundverhältnisse
 Hygienerichtlinien im Zusammenhang mit Verbandswechsel
 Fenster, Türen schließen
 Keime von Wunde fernhalten
 Schutzkleidung tragen (Handschuhe, Mundschutz, Schürze)
 Nie über der Wunde sprechen
 Vermeidung von Kreuzkontamination
 Non-Touch-Technik praktifizieren
 Alle Materialien die eine Wund berühren müssen steril sein