Beispiel: Vorläufiger internistischer Entlassungsbrief einer Patientin mit Pneumonietoggle arrow icon

Vorbemerkung: Hier findest du ein Beispiel für einen Arztbrief bei einem relativ einfachen
medizinischen Sachverhalt. Er soll dazu dienen, die oben genannten Punkte zu verdeutlichen.

Einleitung

Sehr geehrter Herr Dr. Hausmann,

im Folgenden berichten wir über unsere gemeinsame Patientin

Frau Anna Muster, geb. 01.01.1930, wohnhaft in der Lindenstraße 2, 50937 Köln,

die sich vom 01.03.2017 bis zum 05.03.2017 in unserer stationären Behandlung befand.

Diagnosen

Hauptdiagnose

Ambulant erworbene Pneumonie (J15.9)

Nebendiagnosen

Arterielle Hypertonie Grad 1 (I10.0)

Diabetes mellitus Typ 2 (E11.8)

Novaminsulfon-Allergie (T88.7)

Anamnese

Aktuelle Anamnese

Frau Muster stellte sich mit Fieber

, produktivem Husten
und Dyspnoe

in unserer Notfallambulanz vor. Die Patientin berichtete, dass sich diese Symptomatik zunehmend
seit dem Tag vor der Aufnahme entwickelt hätte und sie sich stark abgeschlagen fühle.

Weitere Vorgeschichte

Im vergangenen Jahr bereits eine Episode mit ähnlichen Beschwerden, die von Ihnen mit Antibiotika

(Wirkstoff der Patientin nicht erinnerlich) behandelt wurde.

Vegetative Anamnese

Appetit seit dem Tag vor der Aufnahme vermindert, ansonsten gut. Seit dem Vortag Fieber

bis 38,7°C. Stuhlgang und Miktion unauffällig. Nykturie 1 ×/Nacht. Kein Alkohol, kein Nikotin.

Sozialanamnese

Frau M. lebt allein in einer Wohnung, ist mit Gehstock mobil und wird von ihrer Tochter im Haushalt
unterstützt. Kein Pflegegrad.

Körperlicher Untersuchungsbefund bei Aufnahme

Adipöse Patientin in deutlich reduziertem Allgemeinzustand, zu allen Qualitäten vollständig

orientiert. Blutdruck: 150/90 mmHg, Temperatur: 38,9°C, Puls 95/min, spO2: 92%. Hautturgor leicht
reduziert. Herztöne: rein und rhythmisch. Pulmo: rechtsseitig feuchte Rasselgeräusche. Abdomen:
Bauchdecken weich, rege Peristaltik, kein Druckschmerz, keine Resistenzen. Pulsstatus: ohne
pathologischen Befund. Keine peripheren Ödeme. Neurologischer Status: unauffällig, kein Hinweis
auf ein fokal-neurologisches Defizit
. Gewicht: 82 kg, Größe: 1,68 m, BMI: 29,1 kg/m2.

Weitere Diagnostik/Befunde

Laborwerte bei Aufnahme: Leukozyten

16.000/μL, CRP 86 mg/L, die übrigen Routinewerte lagen im Normbereich

EKG bei Aufnahme: Linkstyp, Sinusrhythmus, Frequenz 95/min, keine signifikanten

Erregungsrückbildungsstörungen

Mikrobiologische Untersuchung des Sputums vom 01.03.2017: Befund ausstehend (wird im

endgültigen Arztbrief nachgereicht)

Blutkultur vom 01.03.2017: Befund ausstehend (wird im endgültigen Arztbrief nachgereicht)

Röntgen-Thorax vom 01.03.2017: Nachweis eines Infiltrats im rechten Oberlappen.

Laborwerte bei Entlassung: CRP 6 mg/L, übrige Werte im Normbereich.

Beurteilung und Verlauf

Die klinische Symptomatik mit Husten, Dyspnoe und Fieber in Kombination mit den laborchemischen
Hinweisen auf eine bakterielle Infektion legten die Verdachtsdiagnose einer Pneumonie nahe. Zur
Diagnosesicherung wurde eine Röntgenaufnahme des Thorax

durchgeführt. Dabei zeigte sich passend zum Auskultationsbefund ein Infiltrat im Bereich des rechten
Oberlappens. Aufgrund des deutlich reduzierten Allgemeinzustandes der Patientin, der ausgeprägten
Dyspnoe und der Hypoxämie
(spO2

92%) wurde die Patientin stationär aufgenommen.

Es wurde eine intravenöse antibiotische Therapie

mit Ampicillin/Sulbactam eingeleitet. Außerdem erhielt die Patientin Antipyretika, Sauerstoff über
eine Nasenbrille sowie eine parenterale

Flüssigkeitssubstitution. Unterstützend wurde eine Atemtherapie durchgeführt.

Unter der Therapie besserte sich der Zustand der Patientin rasch. Am 2. Tag des stationären
Aufenthaltes kam es zur Entfieberung, sodass die weitere Antibiotikatherapie oral

mit Amoxicillin/Clavulansäure erfolgen konnte.

Medikation bei Entlassung

Amoxicillin/Clavulansäure 825/125 mg (z.B. ) 1-0-1 (bis einschließlich 07.03.2017)

Ramipril 5 mg (z.B. ) 1-0-0

Metformin 850 mg (z.B. ) 1-0-1

Weiteres Prozedere und Abschluss

Die Patientin konnte nach 5 Tagen in deutlich gebessertem Zustand aus der stationären Behandlung
in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung entlassen werden. Wir bitten um Fortführung der
antibiotischen Therapie bis einschließlich 07.03.2017.

Mit freundlichen Grüßen

Prof. Dr. B. Oss Dr. W. Alles Dr. B. Inner

Chefärztin Oberarzt Stationsärztin