Handlungsfragen zum Patientenbefundbericht

Einleitung

Ausrüstung sammeln, an die Tür klopfen und Hände waschen

Hallo Frau Morrison, mein Name ist Sianna und ich werde heute Ihre studentische Krankenschwester sein.
Wie geht es Ihnen heute?
Kann ich deinen Ausweis überprüfen?
Können Sie mir Ihren Namen und Ihr Geburtsdatum nennen?
Haben Sie Allergien gegen Lebensmittel, Medikamente oder Latex?

Ich möchte eine körperliche Untersuchung durchführen und Ihnen ein paar Fragen stellen. Ist das kein guter
Zeitpunkt?
Gut, ich werde uns etwas Privatsphäre bieten. (Vorhang ziehen)

Ziehen Sie den Stuhl hoch und positionieren Sie sich auf Augenhöhe mit dem Patienten
Wie hast du letzte Nacht geschlafen?
Haben Sie heute Bedenken?
Jetzt werde ich Ihre Vitalzeichen überprüfen.

Nehmen Sie Temp. Legen Sie die Manschette auf einen Arm, pulsieren Sie den Ochsen auf den anderen und lassen Sie die
Maschine laufen, während Sie den radialen Puls und die Atmung überprüfen.
Der Blutdruck der Patientin liegt ___/___ an ihrem rechten Arm in Rückenlage.
Radialer Puls ist ____, reguläre Frequenz und Rhythmus.
Die Sauerstoffsättigung beträgt ___% an der Raumluft.
Atemzüge sind ____ Atemzüge pro Minute mit regelmäßiger Rate und Rhythmus, nicht gearbeitet.
Die orale Temperatur beträgt ___F.
Hast du heute Schmerzen?

Allgemeine Umfrage/Mentaler Status

Kannst du mir bitte deinen Namen noch einmal sagen?
Weißt du, wo du gerade bist?
Wissen Sie, an welchem Wochentag es ist?

Patient ist A&O x3, orientiert an Person, Ort und Zeit

Der Patient scheint gut genährt zu sein, ohne erkennbaren Stress.
Der Patient hat eine gute persönliche Hygiene und keine offensichtlichen Körper- oder Atemgerüche.
Affekt und Verhalten sind der Situation angemessen.
Gesichtsausdrücke sind symmetrisch und angemessen.
Die Sprache ist klar und unbeeinträchtigt.

Integument
Untersuchen Sie die Haut auf Farbe, Temperatur, Feuchtigkeit und Textur; Kopf, beide Arme und beide Beine mit dem
Handrücken.
Die Hautfarbe ist rassengerecht.
Es wurden keine offensichtlichen Temperaturerhöhungen festgestellt.
Die Haut ist trocken, warm und glatt.
Keine Hautläsionen beobachtet
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Es wurde kein Zeltbau beobachtet.

Kopf, Augen, Ohren, Nase und Rachen

Tragen Sie Korrekturgläser?
Patient trägt Korrekturgläser
Ziehen Sie die Augenlider herunter und betrachten Sie Sklera und Bindehaut mit Daumen
Sklera ist weiß und Bindehaut ist klar. Es gibt kein Erythem oder Drainage.

Schauen Sie bitte geradeaus.

Überprüfen Sie die Pupillen auf Größe und PERRLA mit Penlight. Leuchten Sie zweimal Licht in jedes Auge und überprüfen Sie
es auf direkte Reaktion und Gegenreaktion des Auges. Halten Sie den Stift weg, lassen Sie ihn von Patienten betrachten und
bringen Sie ihn zu ihnen, um sich darauf zu konzentrieren.
Die Pupillen sind 3 mm, gleich, rund, licht- und akkommodationsempfindlich

Tragen Sie Hörgeräte?

Der Patient trägt keine korrigierenden Hörgeräte und reagiert angemessen auf das gesprochene Wort.
Untersuchen Sie die Lippen auf Symmetrie, Farbe, Feuchtigkeit oder Läsionen.
Die Lippen sind symmetrisch, rosa, feucht und ohne Läsionen.

Brust/Lunge

Hast du Kurzatmigkeit oder Atemnot oder Husten?

Untersuchen Sie den Brustkorb auf Bewegungssymmetrie und beurteilen Sie die Atembewegung.
Das Atemmuster ist regelmäßig und symmetrisch.
Die Anstrengung scheint ohne Arbeit zu sein, ohne offensichtliche Retraktionen oder die Verwendung
von zusätzlichen Muskeln.

Auskultation vorderer rechter und linker Atemgeräusche - 2. Interkostalraum, mittlere Schlüsselbeinlinie, links und rechts
Auskultieren seitliche Atemgeräusche am 5. Interkostalraum vor der Mittelachslinie - wo die Brust beginnt (in Übereinstimmung
mit der Brustwarze)
Auskultierte hintere rechte und linke Atemgeräusche im Schmetterlingsmuster, Schlange hin und her - 6 Stellen beginnend
oberhalb des Schlüsselbeins
Es gibt keine offensichtlichen Keuchen, Rhonchi, Risse, Reibungen oder Stridor, beidseitig

Herz
Hast du Brustschmerzen?
Hast du das Gefühl, dass dein Herz pocht oder unregelmäßig schlägt?

Auskultation des apikalen Pulses an der Spitze, 5. Interkostalraum, kann über Brustgewebe - Brustwarze - Zwerchfell und Glocke
sein
 Handlungsfragen zum Patientenbefundbericht

Der apikale Puls hat eine regelmäßige Frequenz und einen regelmäßigen Rhythmus ohne offensichtliche
Geräusche, Galopp oder Reibungen
Kapillarnachfüllung an Händen und Füßen prüfen
Die Kapillarnachfüllung beträgt weniger als 2 Sekunden

Abdomen
Haben Sie Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Verstopfung oder Probleme beim Wasserlassen?

Untersuchen Sie die Kontur des Abdomens

Das Abdomen ist flach und beidseitig gleich
Darmgeräusche in allen 4 Quadranten mit dem Zwerchfell auskultieren
Schalengeräusche sind in allen 4 Quadranten vorhanden

Könntest du bitte deine Knie für mich beugen? Ich werde etwas auf deinen Bauch drücken, lass es mich wissen,
wenn du Zärtlichkeit oder Schmerzen verspürst.

Palpieren Sie den Bauch leicht in einer kreisförmigen Bewegung mit den Fingerspitzen und treffen Sie alle 4 Quadranten
Keine Zärtlichkeit oder Steifheit bei leichter Palpation festgestellt
Palpieren Sie den Bauch tief mit einer Hand auf der anderen und treffen Sie alle 4 Quadranten
Keine Zärtlichkeit, Organomegalie oder Massen mit tiefen Palpationen

Neuromuskulär/peripher vaskulär
Hast du Taubheitsgefühl oder Kribbeln?
Hast du Wadenschmerzen?

Untersuchen Sie die oberen und unteren Extremitäten auf Muskelschwund

Obere und untere Extremitäten scheinen ohne Muskelschwund zu sein

Kannst du meine Finger mit beiden Händen greifen?

Kannst du deine Füße gegen meine Hände drücken?
Die Griffstärke und die Fußdrücke betragen 5/5 beidseitig.
Keine Schwäche oder Zittern festgestellt.
Unterschenkel und Fuß auf Ödeme untersuchen
Es wird kein Prätibial- oder Pedalödem festgestellt
Palpate dorsalis pedis Puls
Dorsalis pedis Puls hat eine 2+ reguläre Rate und Rhythmus bilateral

Kannst du mit den Zehen wackeln?

Sag mir, wann du spüren kannst, wie ich deine Zehen berühre.
 Handlungsfragen zum Patientenbefundbericht

Die Bewegung und das Gefühl der Zehen sind beidseitig intakt.
Die Zehen sind rosa und beidseitig warm zu berühren.
Kälber beurteilen
Die Kälber sind ohne Erythem, Ödem oder Hitze

IV's, Drains, Dressings/TED, ect.

Es gibt keine Infusionsstellen oder Pumpen, keine medizinischen Geräte, keine Schnitte oder Wunden
und keine offensichtlichen Abflüsse oder TED-Schläuche.

Vielen Dank, Frau Morrison, Ihre Bewertung ist abgeschlossen.

Haben Sie Fragen?

Konzentriertes Herz-Kreislauf-System
Kannst du mir bitte deinen Namen noch einmal sagen?
Weißt du, wo du gerade bist?
Wissen Sie, an welchem Wochentag es ist?
Patient ist A&O x3, orientiert an Person, Ort und Zeit

Ich muss deine Vitalzeichen nehmen

Der Ausbilder wird sagen, dass "Vitalzeichen genommen wurden"

Hast du Brustschmerzen?
Hast du das Gefühl, dass dein Herz pocht oder unregelmäßig schlägt?

Untersuchen Sie Haut und Lippen auf Farbe

Haut und Lippen sind rosa, kein Erythem oder Zyanose festgestellt
Auskultation vorderer rechter und linker Atemgeräusche - 2. Interkostalraum, mittlere Schlüsselbeinlinie, links und rechts
Auskultieren seitliche Atemgeräusche am 5. Interkostalraum vor der Mittelachslinie - wo die Brust beginnt (in Übereinstimmung
mit der Brustwarze)
Auskultierte hintere rechte und linke Atemgeräusche im Schmetterlingsmuster, Schlange hin und her - 6 Stellen beginnend
oberhalb des Schlüsselbeins
Es gibt keine offensichtlichen Keuchen, Rhonchi, Risse, Reibungen oder Stridor, beidseitig
Auskultation von 5 Perikardbereichen - Zwerchfell und Glocke
Aorta - rechte Seite 2. interkostal, nah am Sternum
Pulmonal - linke Seite 2. interkostal, nah am Sternum
Erbs - linke Seite 3. interkostal, nah am Sternum
Trikuspidale - linke Seite 4. interkostal, nah am Sternum
Mitral - linke Seite 5. interkostale, mittlere Schlüsselbeinlinie; über dem Brustwarzenbereich
Herzfrequenz und Rhythmus sind regelmäßig, ohne Geräusche, Galopp oder Reibungen
Beurteilung des Pulsdefizits durch Abhören des Apex an der 5. interkostalen, mittleren Schlüsselbeinlinie; Brustwarzenbereich,
während der Radialpuls überprüft wird
Kein offensichtliches Pulsdefizit
Beurteilen Sie die Jugularvenendehnung, indem Sie flach liegen, den Patienten bitten, nach links zu schauen und das Bett auf
einen 45-Grad-Winkel anzuheben, und beobachten Sie, wie die Jugularvene verschwindet
Keine offensichtliche Jugularvenenaufweitung
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Beurteilung auf prä-tibiale und Pedalödeme

Kein prä-tibiales oder Pedalödem festgestellt

Farbe und kapillare Nachfüllung von Zeigefinger und Großzehe bilateral beurteilen
Die kapillare Nachfüllung in den Extremitäten beträgt weniger als 2 Sekunden beidseitig

Vielen Dank, Frau Morrison, Ihre Bewertung ist abgeschlossen.

Haben Sie Fragen?

Fokussierte Atmung
Kannst du mir bitte deinen Namen noch einmal sagen?
Weißt du, wo du gerade bist?
Wissen Sie, an welchem Wochentag es ist?
Patient ist A&O x3, orientiert an Person, Ort und Zeit

Ich muss deine Vitalzeichen nehmen

Der Ausbilder wird sagen, dass "Vitalzeichen genommen wurden"

Hast du Atemnot?
Haben Sie Schmerzen in der Brust beim Atmen?
Hast du Husten?
patient wird ja sagen
Ist es produktiv?
patient wird ja sagen und hatte Sie Auswurf

Sputum beurteilen
Es gibt ____ Menge an Auswurf, der ____(dick, wässrig, schaumig) und ___in der Farbe ist
Untersuchen Sie Haut und Lippen auf Farbe
Haut und Lippen sind rosa, kein Erythem oder Zyanose festgestellt
Trachea auf Mittellinienplatzierung prüfen
Trachea ist Mittellinie
Untersuchen Sie den Brustkorb auf Symmetrie der Bewegung und Konfiguration
Symmetrische Bewegung des Brustkorbs ohne Konfigurationsanomalien
Beurteilen Sie die Atemanstrengungen
Keine offensichtlichen Retraktionen oder Verwendung von zusätzlichen Muskeln
Auskultation von vorderen rechten und linken Atemgeräuschen an 8 Stellen, beginnend oberhalb des Schlüsselbeins im
Schmetterlingsmuster und Schlangen hin und her
 Handlungsfragen zum Patientenbefundbericht

Auskultieren seitliche Atemgeräusche an 4 Stellen auf jeder Seite, beginnend in der vorderen Achselhöhle, 2. interkostal, 4.
interkostal und 5. interkostal, sich anterior für die rechte Seite für den Mittellappen bewegend
Auskultieren Sie hintere rechte und linke Atemgeräusche an 10 Stellen, beginnend oberhalb der Schlüsselbeinlinie, mit einem
Schmetterlingsmuster und einer Schlange hin und her
Atemgeräusche sind symmetrisch ohne offensichtliche Anzeichen von Keuchen, Ronchi, Knistern,
Reiben oder Stridor
Perkussions-Lungenfelder für Dumpfheit an 10 posterioren Stellen, wie Auskultationsstellen
Keine offensichtlichen Bereiche der Stumpfheit
Auskultierter Herzton an der Spitze, 5. interkostale Mittelklavikularlinie; Nippelbereich mit Glocke und Zwerchfell
Herzfrequenz und Rhythmus sind regelmäßig mit Geräuschen, Galopp oder Reiben
Prüfen Sie die Finger auf Keulenbildung
Kein Clubbing beobachtet

Vielen Dank, Frau Morrison, Ihre Bewertung ist abgeschlossen.

Haben Sie Fragen?

Fokussiertes Neuro
Kannst du mir bitte deinen Namen noch einmal sagen?
Weißt du, wo du gerade bist?
Wissen Sie, an welchem Wochentag es ist?
Patient ist A&O x3, orientiert an Person, Ort und Zeit

Ich muss deine Vitalzeichen nehmen

Der Ausbilder wird sagen, dass "Vitalzeichen genommen wurden"

Der Patient scheint gut genährt zu sein, ohne erkennbaren Stress.

Der Patient hat eine gute persönliche Hygiene und keine offensichtlichen Körper- oder Atemgerüche.
Affekt und Verhalten sind der Situation angemessen.
Gesichtsausdrücke sind symmetrisch und angemessen.
Die Sprache ist klar und unbeeinträchtigt

Schauen Sie bitte geradeaus.

Überprüfen Sie die Pupillen auf Größe und PERRLA mit Penlight. Leuchten Sie zweimal Licht in jedes Auge und überprüfen Sie
es auf direkte Reaktion und Gegenreaktion des Auges. Halten Sie den Stift weg, lassen Sie ihn von Patienten betrachten und
bringen Sie ihn zu ihnen, um sich darauf zu konzentrieren.
Die Pupillen sind 3 mm, gleich, rund, licht- und akkommodationsempfindlich

Kannst du deine Augenbrauen hochziehen?

Lächeln?
Stirnrunzeln?
Wangen rauspusten?
Hirnnerv 7 ist intakt

Kannst du deinen Mund öffnen und „ahhh“ sagen?

Verwenden Sie Licht, um Uvula zu betrachten
Hirnnerven 9 & 10 sind intakt mit Anstieg der Uvula
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Kannst du deine Zunge herausstrecken?

Hirnnerv 12 ist intakt.
Zunge ist Mittellinie ohne Zittern

Kannst du meinen Finger greifen?

Der Patient ist in der Lage, einem Befehl in einem Schritt zu folgen

Kannst du meine beiden Hände drücken?

Kannst du deine Füße gegen meine Hände drücken?
Muskelkraft ist situationsgerecht
Handgriffe und Fußdrücke sind 5/5 beidseitig

Hast du Taubheitsgefühl oder Kribbeln in deinen Fingern oder Zehen?

Schließe deine Augen und sag mir, wenn du fühlst, dass ich deine Finger berühre
Jetzt sag mir, wann du fühlst, dass ich deine Zehen berühre
Keine Parästhesie in Fingern oder Zehen festgestellt

Vielen Dank, Frau Morrison, Ihre Bewertung ist abgeschlossen.

Haben Sie Fragen?