Die
Lunge
im
Netz Lungentumoren
II
Inhalt
beider Kapitel

Solitärer
Lungenrundherd

Metastasen

"unzählige"
Knötchen kleiner als 10 mm

andere Tumoren
 

Lymphome
 
neurogene Tumoren

Test

 
Index:
ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
 

scheinbarer
Rundherd Solitärer Lungenrundherd
 
Als solitärer Lungenrundherd wird eine allseits von
belüftetem
Lungengewebe umgebene, gut abgrenzbare, bis
3cm große
  einzelne Raumforderung bezeichnet bei der
keine hilären oder
mediastinalen
Lymphknoten-vergrößerungen erkennbar und
kein
möglicher Primärtumor bekannt sind.

Von "einzeln" kann erst gesprochen werden, wenn eine

Computertomographie durchgeführt worden ist.
Computertomographisch werden ca. 50% mehr Lungenherde als in
der konventionellen Tomographie erfaßt. Mit der
Multislice-
Computertomographie und zusätzlichem
Rundherderkennungsprogramm (computer-aided detection, CAD)
wird dieser Anteil noch höher. Gleichzeitig werden
durch die
Computertomographie mediastinale und hiläre
Raumforderungen
ausgeschlossen.

Ein Lungenrundherd kann eine Metastase, selbst die

primäre
Manifestation eines bronchiogenen Karzinoms
oder aber eine
gutartige Raumforderung (Granulom wie zB.
Tuberkulom) sein.

Differentialdiagnose
der Lungenrundherde:

maligne Rundherde entzündliche und narbige

- Bronchialkarzinome
Rundherde
- Metastasen
- Tuberkulome

- Sarkome
- Pneumonien

- maligne Lymphome - Abszesse

- Tuberkulome
Gefäßprozesse

- Kugelatelektasen
- a.v.Fisteln

- septischer Embolus
- Varixknoten
- Hamartom

- Eosinophile Infektion
- Aspergillome

 benigne und semimaligne - Echinokokkus

Rundherde - Lues
- Hamartochondrome
- Bronchusadenome Zysten
- Neurofibrome, Fibrome
- Lipome Trauma
- Osteome - Kontusionsblutung
- Blutung nach Biopsie
Fremdkörper (iatrogen)
- aspirierte
- äußerliche

Die Computertomographie kann nur in einigen wenigen

Fällen
aufgrund spezifischer Zeichen eine
Differentialdiagnose einengen.

Computertomographische Befunde bei

Rundherden:
Periphere, subpleurale Lage,
Pleuraverdickung und
strudelige Anordnung der
umgebenden
Gefäßstrukturen deuten auf
eine Kugelatelektase hin.
arterio-venöse Fehlbildungen haben
kräftige zu- und
abführende
Gefäße.
bei zentralem Fetteinschluß liegt
wahrscheinlich ein
Hamartom
vor,
septischer
Embolus mit peripher liegender runder oder
keilförmiger Verdichtung, evtl. mit
zentraler
Aufhellung (Einschmelzung) oder dickem
zuführendem arteriellen
Gefäß
hohe Dichte (um 80 HE) mit peripherer
Abblassung
deutet auf Blut hin.

Entwicklung
einer Metastase Wenn immer möglich, sollten ältere
Vergleichsaufnahmen herangezogen werden.
Konstante
  Größe über zwei Jahre deutet auf
Benignität hin. Jede
Größenzunahme in diesem Zeitraum
ist ein Zeichen für
Malignität und muß eine
histologische oder zytologische
Klärung
veranlassen.

Karzinom
mit Verkalkung
Tuberkulome sind
als solche nur zu bezeichnen,
 
- wenn eine homogene eindeutige
Verkalkung
vorliegt,

im Verlauf einer
- wenn ihre Entstehung

Tumorverkalkung
Tuberkulose
verfolgt werden konnte, oder
- wenn sie auf Jahre alten Voraufnahmen

schon vorlagen.

Umgekehrt darf nur unter bestimmten Umständen ein

Verlauf abgewartet werden, um daraus die Dignität
beurteilen zu können (siehe nebenstehendes Bildbeispiel
"Entwicklung einer Metastase").

Kalk im Lungenrundherd, ausgenommen die

starke,
homogene Verkalkung eines Tuberkuloms, ist kein
sicherer Hinweis auf Gutartigkeit - in 15% liegen
Malignome
vor (exzentrische Verkalkungen im
Narbenkarzinom).

Schnelle Kalkbestimmung im CT:

- Window auf 1 herunterdrehen.

- Center von 0 hochdrehen bis 200 HU: alles

was im Herd
erkennbar ist, ist Kalk, seine
Verteilung im Herd ist
erkennbar.
- Center solange variieren, bis nur
1 Pixel
 erkennbar
ist: das ist der höchste Dichtewert
im Herd.

Der solitäre Lungenrundherd

erfordert deshalb eine
chirurgische Abklärung!
   
Diese alte Maxime ist durch die Evaluation alter und neuer
Bewertungsmethoden
einer kontinuierlichen
Neueinschätzung unterworfen.

Indizien
zur radiologischen Dignitätsbeurteilung (diese Merkmale
sind nicht

exzentrische
beweiskräftig, erhalten aber ihr
Gewicht aus der Gesamtsituation. Insbesondere
Verkalkung durch die
laufenden Früherkennungsstudien (ELCAP) unterliegen
diese Zeichen
einer neuen Bewertung, die nicht abgeschlossen
ist - :
 

  wahrscheinlich wahrscheinlich
benigne: maligne:

2-Jahres-Verlauf, wenn konstante

Größenzunahme
beschaffbar Größe

Dignitätsbeurteilung
schalenförmig selten;
  diffus evtl. exzentrisch
Verkalkung grob gefleckt beim
 
popkornähnlich Narbenkarzinom
zentral diffus

Dignitätskriterien strahlenförmig
(grobe oder
feine
  Spiculae)
Bronchus oder
  Gefäß
einbezogen,
Kontur glatte Ränder
schnelle verdickt
Dichtebestimmung periphere
Milchglastrübung

  unscharf
lobuliert
mit Nabel
 

Wandung
Wanddicke bei Wandung dicker
dünner als
einschmelzendem Herd als 15mm
5mm

Dichteanstieg nach weniger als 20

mehr als 20 HE
Kontrastmittelbolusinjektion HE

Verdickung
Pleurareaktion keine
Einziehung

<30
Patientenalter >50 Jahre
Jahre

<40
Nichtraucher und Alter >50 Jahre
Jahre

Im konventionellen Röntgen sind erkennbare Herde

unter 7mm überwiegend
verkalkt.
Kalk im Herd wird mit der Dünnschicht-CT
nachgewiesen. Um nach Henschke
(ELCAP-Studie) als
gutartig zu gelten, soll der

bis 4mm große Herd homogen so dicht

sein wie die
Rippen
der 5-20mm große Herd zu mehr als 50%
aus Kalk
bestehen, oder er muß zentral,
lamelliert oder
popkornartig verkalkt sein
der Herd >20mm vollständig verkalkt
sein

Die Beurteilung anhand dieser Kriterien ist im Fluß

und muß sehr zurückhaltend
erfolgen.

Weitere Malignitätskriterien:

Vielerorts wird bereits ein Screening auf

Bronchialkarzinom in Risikogruppen
mittels Niedrigdosis-CT
durchgeführt. Dabei werden zahlreiche nur wenige
Millimeter große Herde gefunden, deren
Dignitätsbeurteilung Probleme aufwirft. Es
ist noch
nicht bekannt, welche natürliche Entwicklung diese
eventuell auch
malignen Herde nehmen, und wie sie angemessen
behandelt oder eben nicht
behandelt werden.

Nach Henschke ist die Wahrscheinlichkeit,

daß ein Herd von weniger als 5mm
innerhalb eines
Jahres an Größe zunimmt (also als maligne
einzuschätzen wäre) sehr
gering. Wenn nach 6
Monaten der Herd gleich groß geblieben ist (Mittel aus
zwei
Durchmessern), ist die Untersuchung abgeschlossen.
5-9mm große Noduli werden
2x in 3-monatigem Abstand
untersucht und bei Größenzunahme punktiert. 10mm
oder größere Herde werden sofort mittels
Feinnadel punktiert. Die Aspiration muß
aus dem
soliden Zentrum erfolgen.

Im Jahr 2005 hat die Fleischner-Society

"Empfehlungen zur Beobachtung kleiner

Rundherde"

veröffentlicht:

Knoten- Pat. mit niedrigem

Pat. mit hohem Risiko:
größe: Risiko:
</= 4 Kontrolle in 12 Mo.; keine
keine Nachkontrolle
mm Größenänderung: Stop
Kontrolle in 8-12 Mo.;
Kontrolle in 12 Mo.; keine
4-6 mm keine
Größenänderung:
Größenänderung: Stop
Kontrolle in 18-24
Mo.
Kontrolle in 8-12 Mo.; Kontrolle in 3-6 Mo.;
6-8 mm keine
Größenänderung: keine
Größenänderung:
Kontrolle in 18-24
Mo. Kontrolle in 18-24
Mo.
CT-Kontrolle in 3, 9, 24 Mo. oder CT-PET, oder
> 8 mm
Biopsie
 niedriges Risiko: geringe oder negative
Raucheranamnese; normaler Immunstatus;
keine bösartige
Erkrankung
hohes Risiko: Raucher
Ausnahme: bekannte extrathorakale bösartige
Erkrankung; Brochial-Ca in der
Anamnese.

Die Bewertung anhand von Durchmessern kann

trügerisch sein. Volumetrische
Verfahren sind
präziser.

In letzter Zeit ist das kleine Adenokarzinom ins

Zentrum des Interesse gerückt. Bei
Screeningprogrammen
wurden zu 60% Adenokarzinome gefunden Kleine,
umschriebene
Milchglastrübungen mit oder ohne Konsolidierungen
> 10 mm
können Ausdruck eines frühen
ausdifferenzierten Adenokarzinoms sein. Fehlende
grobe
Spiculae, fehlende verdickte zuführende
bronchovaskuläre Strukturen und
deutliche
Milchglastrübung weisen auf einen niedrigen
Malignitätsgrad hin.
 

Lungenmetastasen

Etwa 30% aller malignen Tumoren metastasieren über die

Blutbahn
mit Tumorembolien in das Kapillarbett der Lunge.
50% aller an
einem Tumor verstorbenen Patienten weisen
Lungenmetastasen auf.
Am häufigsten liegt der
Metastasenursprung in Tumoren der

Mamma (20%), Halses,

 
Metastasen, der Niere,

des Kolons und

Makroanatomie

des Kopfes, Rektums (10%)

  Die Wahrscheinlichkeit einer pulmonalen

Metastasierung beträgt:

- beim Nierenkarzinom, Osteosarkom und

Chorionkarzinom 75%,

- beim Schilddrüsenkarzinom, Mammakarzinom und

fragl. malignen Melanom 60%,
Metastasen

- beim Prostatakarzinom 40%.

  Berücksichtigt werden muß aber auch bei
Vermutungen über den
 
möglichen Primärtumor,
wenn in der Thoraxaufnahme
Lungenmetastasen gesehen werden,
die Häufigkeit des Karzinoms
  selbst. So ist das
Mammakarzinom das häufigste Karzinom der Frau,
das
Prostatakarzinom das häufigste Karzinom des Mannes.

Besteht ein Tumorleiden, so sind Lungenrundherde mit

großer
Wahrscheinlichkeit Metastasen dieses Tumors.
Wurde der Tumor

miliare erfolgreich behandelt und treten nach 3
Jahren Rundherde in der
Metastasierung Lunge auf, muß aber von einem
Zweittumor, wahrscheinlich der
Lunge,
ausgegangen werden.
 
Neben der Chemotherapie des Primärtumors spielt die
chirurgische
 
Metastasenentfernung eine immer bedeutendere Rolle.
Für
  Metastasen nach Kolon-Rektumkarzinom, malignem
Melanom und
Nierenzellkarzinom ist sie die zur Zeit beste
Therapie zur
  Lebensverlängerung. Prognosefaktoren
für den Erfolg der
Metastasenchirurgie sind die
Radikalität des Eingriffs, die Art des
  Primärtumors, die Zahl der Metastasen und das
metastasenfreie
Zeitintervall. Eine FEV1 von weniger als
800-1000 ml stellt eine
Operation infrage.

Lungenmetastase
Differentialdiagnostisch
kommen in betracht:
eines
Osteosarkoms

  Klinik oder
DD: Röntgenzeichen:
 
  - Sarkoidose Typ III meist in den Mittelfeldern
(Lungenbefall)
 

  evtl. schalige
- Silikose Hiluslymphknotenverkalkungen

Lungenmetastase,
CT,
MR - Granulome, d.h. meist in den Oberfeldern
Tuberkulome
 
- Klinik, Reaktion auf
  Antibiose
Rundherdpneumonie
 

 
spiralige Lungenstrukturen in
- Kugelatelektase der Peripherie
des Herdes
 

- gefüllte meist lange bekannt,

peripherer wechselnde
Größe
Verkalkungsherd Lungenzyste

 
- Hämatom unscharfer Rand
 

  nach zu- und abführendem

- a-v-Fistel Gefäß suchen
 

 
Brustwarzen oder kutane
- Artefakte Knoten

- Varizellenknötchen diffus, kleinherdig

Lymph.
carcinomatosa

  intrapulmonale
- Mitralvitium Knochenneubildung
 

 
DD der Metastasen im Thoraxbild geordnet nach
  röntgenmorphologischem Bild:
 
als Hinweis auf:
Röntgen-
morphologie
(häufig),
(üblich) (selten)

• unscharf,
Lymph. manchmal
mit Chorion-Ca, Prostata-
carcinomatosa,
HRCT Milchglastrübung Ca, Mamma-Ca,
(durch Blutung, Metastasen nach
 
fokales Chemotherapie, Kolon-
  Lymphödem, Ca
(Spiculae)
desmoplastische
  Reaktion)
 
medulläres
•
miliare Schilddrüsen-Ca,
 
Verteilung Ovarial-Ca
 

 
• groß, glatt Kolorektales Ca,
Nierenzell-Ca, malignes
begrenzt
Melanom,
 
  Weichteilsarkom,
Hoden-Ca, Ovarial-Ca
 

  manchmal nach
Radiatio oder
  Osteosarkom, Chemotherapie,
•
Verkalkung Chondrosarkom Ovarial-Ca,
  Schilddrüsen-Ca,
Kolon-Ca
 

  Adeno-Ca
Plattenepithelkarzinome
(schleimbildende
im HNO-Bereich,
  von Kolon oder
•
Einschmelzung Karzinome des
Ovar),
  männlichen Harn- und
osteogenes
Geschlechtsapparates
 
Sarkom

  malignes
Melanom,
  Sarkom,
Kolorektale Ca,
  •
solitär Mamma-Ca,
  Nieren-Ca,
Blasen-Ca,
  Hoden-Ca
 
•
infiltratähnlich, Pankreas-Ca, Kolon-Ca,
  mit Dünndarm-Ca,
Konsolidierung, Gallenwegs-Ca
 
Bronchogrammen
 
  Kolorektale Ca,
  •
endobronchial Mamma-Ca,
  (evtl. mit Nieren-Ca,
  Atelektase), Pankreas-Ca,
schienenartige Hepatozelluläres
Verdichtungen Ca, malignes
Melanom

HNO-Tumoren,
•
begleitende Hoden-Ca,
Lymphadenopathie Mamma-Ca

Nieren-Ca,
Leiomyom,
• Chorion-Ca,
Spontanremission Riesenzelltumor
des Knochens

Den ersten Hinweis auf Lungenmetastasen gibt meist die

Thoraxübersicht. Herde ab 10 mm Größe werden
sicher erfaßt.

Röntgenmorphologische
Charakteristika sind:
multiple Knoten unterschiedlicher
Größe,
scharfe Randkonturen,
Lokalisation in beiden Lungen, meist
peripher und in
den Unterfeldern,
selten Einschmelzung, meist bei Metastasen
eines
Plattenepithelkarzinoms,
noch seltener Verkalkung (Osteosarkom,
Chondrosarkom, papilläres
Schilddrüsenkarzinom,
Ovarialkarzinom,
Mammakarzinom, Kolonkarzinom,
nach Chemo- oder
Strahlentherapie,
 ein mikronoduläres Muster weist auf
stark
vaskularisierte Tumoren von Mamma, Niere
oder
Prostata hin oder auf ein
Schilddrüsenkarzinom,
malignes Melanom oder
gastrointestinales Karzinom.

Ungewöhnlich für Lungenmetastasen

sind solitäres Vorkommen,
Einschmelzung, Verkalkungen,
lymphogene Ausbreitung
(Lymphangiosis carcinomatosa) und
endobronchiale Lokalisation.

Oft wird die Verkalkung als Hinweis für die

Gutartigkeit eines
Rundherdes (Hamartom, Tuberkulom)
angesehen. Aber auch
Metastasen von Chondrosarkomen,
Osteosarkom, Ovarial-, Mamma-,
Kolon- oder
Schilddrüsenkarzinomen können verkalken.

Obwohl die MRT der CT im Mediastinum und in den Hili

gleichwertig ist, liefert sie bei der Darstellung von
Metastasen im
Lungenparenchym schlechtere Ergebnisse.

Die Computertomographie ist die Methode der Wahl

zur gezielten
Metastasensuche. Mit der
Einzelschicht-CT werden 50% mehr Herde
gesehen als mit der
konventionellen Filmtomographie. Diese Rate
wird mit der
Spiral-CT noch gesteigert, da Herde von weniger als 4
mm
Größe dargestellt werden.. Trotzdem können
intraoperativ immer
noch mehr Metastasen, meist im
Lungenkern, getastet werden. Zur
Beurteilung der
Gutartigkeit von Lungenherden (siehe unter "solitärer
Rundherd") trägt die CT wenig bei. Möglicherweise
sind perifokale
interstitielle Veränderungen wie bei
der Lymphangiosis carcinomatosa
zu beobachten und eine
verstärkte Kontrastmittelaufnahme.

in der Computertomographie besteht distal

der
Metastase eine avaskuläre Zone , wenn
die Metastase
im Verlauf eines
größeren Pulmonalgefäßes
liegt.

Nur sehr selten (5%) ist ein scheinbar solitären

Rundherd (d.h.
Rundherd ohne weiteren Tumorhinweis) eine
Metastase.
Wahrscheinlicher ist ein peripheres
Bronchialkarzinom.

Bei Ausbreitung der Tumorzellen in den Lymphbahnen

resultiert eine
Lymphangiosis carcinomatosa: die
Tumorzellinfiltration verdickt
die Lymphgefäße
und staut sie auf. Meist besteht die Lymphangiosis
carcinomatosa beidseitig bei Karzinomen der Mamma, des
Gastrointestinaltraktes und der Lunge. Bei
Bronchialkarzinomen
kommt es auch zur einseitigen Ausbildung
von dem im Hilus
liegenden Tumor aus.

  Veränderungen am sekundären
Lobulus

"unzählige" Knötchen kleiner

als 10 mm
 
Die Differentialdiagnose sehr zahlreicher Knötchen
unter 10 mm Größe beinhaltet vorwiegend
entzündliche Lungenkrankheiten, aber auch Metastasen
und die Lymphangiosis carcinomatosa.
Die Ursache der
Knötchen kann aufgrund der Erscheinungsform und der
Lokalisation der
Knötchen innerhalb des Sekundären
Lobulus Differentialdiagnostisch eingeengt werden.

Die Knötchen können unterteilt werden

in

- scharf begrenzte oder

-weichgezeichnete, milchglasartig oder
wattebauschartig
 
Die Strukturen des sekundären Lobulus
sind
 

- die "Zentralstruktur", das sind die Bronchiole

und das begleitende pulmonal-arterielle
Gefäß (die bronchovaskuläre Struktur).
Der bronchovaskuläre Komplex bleibt zentral, er
reicht nicht in die Peripherie des sekundären
Lobulus.
 
- die Pulmonalvenen und begleitende
Lymphgefässe. Sie liegen zwischen den Lobuli
 
- Die Lobuli werden von den interlobulären
Septen umschlossen. Zwischen diesen Septen
verlaufen
die pulmonalvenösen Abflusswege und die
Lymphgefässe. Sie fliessen an den
Ecken der
polygonalen sekundären Lobuli zusammen.
 
- in der Lungenperipherie tritt als weitere
begrenzende Struktur die Pleura viszeralis
hinzu. In
der Peripherie sind die polygonalen sekundären
Lobuli im HRCT regelhaft
erkennbar.
 

Die Knötchen können vorwiegend an den

Grenzflächen - perilymphatisch - lokalisiert
sein,
d.h.

- den bronchovaskulären Strukturen anliegend

(innerhalb des axialen Interstitiums,
peribronchovaskulär), an den
- interlobulären Septen oder
- subpleural.

Diese Verteilung findet sich bei der Sakoidose,

weniger häufig auch bei der
Silikose und der
Anthrakose.

Röntgenzeichen:

perilymphatisch

Begleitsymptome sind

vergrösserte Lymphknoten
 Lymphknotenverkalkungen
(Eierschalenverkalkungen),
konglomerierende Knötchen,
progressive massive Fibrose.

Knötchen können diffus gestreut sein

("randomly"), ohne Bevorzugung einer Struktur.

- Dies geschieht bei Metastasen und bei einer

"miliaren" Metastasierung, aber
auch bei
- miliarer Ausbreitung einer Infektion
(Tuberkulose, Pilzinfektion,
Viruserkrankung),
oder bei
- Lymphangiosis carcinomatosis

Röntgenzeichen:

diffuse Streuung (random

distribution)
bei Metastasierung:
Verdickung der interlobulären
Septen.
Verteilung basal betont
einseitigen Hiluslymphknoten
Pleuraerguss.

Wenn Knötchen in Haufen liegen, entlang oder am Ende

einer tubulären Struktur, kann man an
einen Zweig mit
Knospen denken: Blütenzweig-Verdichtung, tree-in-bud.
Es liegt eine

- Bronchiolitis vor. Die Bronchiolen sind

durch retinierten Schleim aufgetriebene
(mucoid
impaction). Diese Strukturen liegen immer im Zentrum des
sekundären
Lobulus, niemals in der Peripherie. Die
aufgetriebenen Bronchiolen können also
nicht
periseptal oder peripleural liegen; sie haben immer etwas
Abstand von der
Pleura.

- Das Muster entsteht bei vielen bronchiolären

Krankheiten: Tuberkulose und
atypische Tuberkulosen,
Pilz- und bakterielle Infekte, bei dichter Streung
auch
Virusinfekte oder Zystische Fibrose.
 Röntgenzeichen:

Blütenzweigmuster (tree-in-bud)
durch
Schleimretention
manchmal Bronchiektasen,
Mosaikperfusion,
umschriebene Konsolidierungen.

 Wenn die zentralen Anteile des sekundären

Lobulus entzündet sind, entstehen

- weich gezeichnete,

- dicht gedrängte

- Wattebausch-ähnliche oder

- milchglasähnliche Knötchen

 Die häufigste Ursache ist die subakute

Hypersensitivitätspneumonie (HP).
DD: RB (respiratorische Bronchiolitis) oder RB-ILD
(respiratorische Bronchiolitis -
interstitielle
Lungenkrankheit) , mehr in den Oberfeldern lokalisiert.
Patienten sind Raucher.

 Röntgenzeichen:

Wattebauschknötchen
von Grenzflächen distanziert

Diagnostische Schritte:

Liegt im HRCT eine perilymphatische Verteilung

(an den Grenzflächen) vor?

ja ja nein

wie ist die Verteilung? welches Muster?

an Septen, an Grenzflächen, aber Blütenzweig-Muster Wattebauschartig,
an Pleura, dazu diffus
verteilt zentrilobulär
an bronchovasku-
lären Strukturen
"perilymphatische "lympho-hämatogene "primäre bronchioläre "bronchioläre
Erkrankung" Erkrankung" Erkrankung" und
peribronchioläre
Erkrankung"
Sarkoidose, Metastasierung,Infekte 1. umschrieben: subakute
Silikose, mit miliarer Tb, atypische Hypersensitivi-
Anthrakose Ausbreitung wie Tb, Mycobakterien,Bakterien, tätspneumonie,
Pilze, virale Pilze respiratorische
Krankheiten 2. diffus: Bronchiolitis
(RB)
 Panbronchiolitis,
Virusinfekte, zystische
Fibrose

andere Tumoren

HL,
pulmonale
Infiltration
Lymphome
 
 
  Für eine effektive Therapie von Lymphomen ist ein
exaktes Staging
  mittels CT essentiell.

Hodgkin-Lymphome werden in der Ann Arbor

Klassifikation
  beschrieben:
 
  Stadium Ausbreitung

  I nur eine Lymphknotenregion betroffen

  II zwei oder mehr Lymphknotenregionen auf

einer
Seite des Zwerchfells betroffen (II).

N H L,
pulmonale
Infiltrate
Dies kann
mit
- Befall eines extralymphatischen Organs
  bzw. Region einhergehen: IIE

 
III Befall von Lymphknotenstationen auf beiden
  Seiten des Zwerchfells (III), evtl. mit
- Milzbeteiligung: IIIS
  - extralymphatischer Beteiligung:
IIIE
 
IV diffuser oder disseminierter Befall eines oder
CLL
  mehrerer extralymphatischer Organe oder
Gewebe, mit
oder ohne Beteiligung von
Lymphknotenstationen.

Mycosis
fungoides
 
   Non Hodgkin Lymphome werden nach der
"International Working
  Formulation" oder der
"Rappaport-Klassifikation" eingeteilt.
  Nachstehend die
Rappaport-Klassifikation:
 
  Grad Charakterisierung
 
  niedriggradig gut differenziert
  lymphozytär,
  nodulär schwach
  diffenziert,
  nodulär gemischtförmig
 
 
  mittelgradig nodulär histiozytär,
  diffus, schwach
  differenziert
  lymphozytär,
  diffus gemischtförmig

hochgradig undifferenziert
Die Bedeutung von Nekrosen oder Verkalkungen in
befallenen
Lymphknoten vor Therapie wird noch
unterschiedlich diskutiert.

Thorakal werden folgende Lymphknotenstationen von

Lymphomen
befallen:

- Lymphknoten des vorderen Mediastinums

- prätracheale Lymphknoten
- hiläre Lymphknoten
- axilläre Lymphknoten
- parakardiale Lymphknoten
- subcarinale Lymphknoten
- supradiaphragmale Lymphknoten (typisch, aber oft
übersehen!)
- Mammaria interna-Lymphknoten (typisch, aber oft
übersehen!)

Tumorinfiltrate treten in der Lunge häufiger

(10%) bei Hodgkin
Lymphomen auf
als bei NHL. Sie
können in unterschiedlichster
Weise auftreten:

als fleckige oder großflächig

konfluierende Infiltrate,
als rundherdartige unscharf, irregulär
konturierte
Infiltrate, evtl. auch mit
Einschmelzung,
als diffuse mikronoduläre
Infiltrate
von den Hili ausgehend entlang den
Lymphgefäßen
infiltrierend oder
wie eine Lymphangiosis carcinomatosa

In ähnlicher Weise treten auch leukämische

Infiltrate auf.

Die Mycosis fungoides ist ein niedrig malignes kutanes

T-Zell-
Lymphom (NHL). Im Stadium IV sind histologisch
Lymphknoten
und/oder viszerale Organe betroffen.

 Posttransplantationslymphome,
wie polyklonale B-
Zellhyperplasie oder
monoklonales Non-Hodgkin Lymphom, sind
eng mit
Ebstein-Barr Virusinfektionen verbunden. Sie treten selten
nach Knochenmarktransplantationen auf, häufiger nach
Nierentransplantationen (bis 6%) und in 1-20% nach
Herztransplantationen infolge der medikamentösen
Immunsuppression.

Neben zervikaler und gastrointestinaler Manifestation

findet sich
auch ein thorakaler Befall:
multiple oder solitäre glatt begrenzte
Lungenrundherde
mit oder ohne mediastinalen
Lymphomen
fleckige Konsolidierungen

Differentialdiagnose:
Lymphoide Hyperplasie (bildet sich spontan zurück)
Rundherde: Cryptokokkose, Mykose, Kaposi-Sarkom)
Konsolidierungen: Ödem, Infiltrate, Abstossung

Neurogene Tumoren 

Schwannome

Umschriebene Rippendestruktionen können außer

von Metastasen
auch durch einen neurogenen Tumor im
Gefäß-Nerven-Sulkus
hervorgerufen werden.
  Literatur
Erasmus JJ, JE Connolly, HP McAdams et al
(2000) Solitary pulmonary nodules: Part
I. Morphologic
evaluation of benigne and malignant lesions. Radiographics
20:43-58

Erasmus JJ, HP McAdams, JE Connolly, et

al (2000) Solitary pulmonary nodules:
Part II. Evaluation of
the indeterminate nodule. Radiographics 20:59-66

McMahon H, JM Austin, G Gamsun et al

(2005) Guidelines for managment of small
pulmonary nodules
detected on CT scans: a statement from the Fleischner
Society.
Radiology 237:395-400

Raoof S, A Amchentsev, I Vlahos, A Goud,

DP Naidich (2006) Pictorial Essay:
Multinodular Disease: A
High-ResolutionCT Scan Diagnostic Algorythm. Chest
129:805-815

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3.10.08