10 Fälle Düsseldorf

Ale F

Keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Fehlerfreiheit!

 Fall 1

Patient/in: Rosemarie Hagen Größe: 1.65m

Alter: 57 Jahren Gewicht: 71.3kg
Geb. am 01.01.1963
Allergien: Nickelallergie (Pruritus und Urtikaria)

Genussmittel: Nicht Raucherin

Alkoholkonsum von 2-3 Gl. Wein/Wo, gelegentlich Hugo am WE

Familienanamnese: Der Vater hatte vor 19 Jahren eine Apoplexie und sitzt seitdem auf
einem Rollstuhl, er wohnt im Pflegeheim. Die Mutter hat an Diabetes gelitten und ist
plötzlich im Bett gestorben.

Sozialanamnese: Sie arbeitet als Kauffrau, ist verheiratet, hat 2 Töchter, wohnt mit dem
Mann zusammen.

Aktuelleanamnese: Die 57-jährige, Frau Hagen, wurde wegen seit 2 Stunden bestehender
kolikartiger Schmerzen im rechten Oberbauch bei uns vorstellig. Die Schmerzen seien nach
dem Verzehr von Makrelen Rollen (Fisch, Gewürze, Salz, Brötchen) aufgetreten und hätten
sich im Verlauf der Zeit verschlimmert und würden in die re. Schulter ausstrahlen. Die
Schmerzintensität liege bei 8/10 auf der NRS. Weder lindernde noch verschlechternde
Faktoren seien der Frau Hagen aufgefallen. Die Beschwerden würden mit seit einer Woche
bestehender Nausea mit seit heute Morgen 3 Mal Emesis, deren Inhalt Essenreste sei,
einhergehen. Dazu sei auch seit einer Woche bestehende wässerige hellere Diarrhö ohne
Blut vorhanden. Fieber sei nicht vorhanden. Der Urin sei dunkler geworden. Die Frage nach
Dysurie wurde verweigert.

Die vegetative Anamnese ist unauffällig bis auf allgemeine Müdigkeit.

Vorerkrankungen seien bei der Patientin nicht bekannt. Bei ihr wurden vor 10 Jahren eine
Transvaginale Hysterektomie und vor 50 Jahren eine Tonsillektomie komplikationslos
durchgeführt.

Sie nehme regelmäßig folgende Medikamente ein:

- Magnesium unklare Dosis p.o. 1-0-0
- ASS 100mg p.o. 1-0-0 als Prophylaxe (?)
- Venoruton 300mg p.o. 1-0-0 wurde vom HA gegen CVI
verscrieben.

Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf eine Cholezystolithiasis hin.

Keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Fehlerfreiheit!

Alternativ kommen auch eine akute Cholezystitis, Choledocholithiasis, akute Pankreatitis,
unspezifische Gastroenteritis in Betracht.

Zur weiteren Abklärung sind folgende Maßnahmen nötig:

1. KU
- Vital Parameter
- Abdominale Untersuchung: Abwerspannungszeichen?
2. Laboruntersuchungen
- BB, Leukozyten, BSG, CRP
- Lipase, Amylase, AP, GGT, LDH
- Leberwerte, Bilirubin
- Nierenwerte
- Natrium, Kalium
- Gerinnung
3. Bildgebende Untersuchungen
- Abdomensonographie
- Ggf. ERCP
- Ggf. MRT / CT

Fall 2

Patient/in: Melanie Becker Größe: 1.71m

Alter: 36 Gewicht: 64,3kg
Geb. am 01.02.1964
Allergien: Erdnüsse Unverträglichkeit (Erörterung des Mundes) *

Genussmittel: Nichtraucherin
Alkoholkonsum von 2-3 Gl. Wein pro Tag. *
Drogenkonsum wurde verweigert

Familienanamnese: Der Vater leide an art. Hypertonie, Glaukom und unklare Palpitationen,
ist 71 Jahre alt. Die Mutter leide an T2DM seit 3 Jahren und ist 76 Jahre alt. Die Schwester
leide an psychosomatischen Darmbeschwerden.

Sozialanamnese: Sie ist Kommunikationsdesignerin und arbeitet mit Werbung, ist zu einem
Mann verheiratet, hat eine 6-jährige Tochter, wohnt mit dem Mann und Tochter
zusammen. Sie streitet oft mit dem Mann und denkt darüber nach, sich scheiden zu lassen
(Stress)

Keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Fehlerfreiheit!

Aktuelleanamnese: Die 36-jährige, Frau Becker, wurde wegen seit 3 Tagen bestehender
drückender und krampfartiger Schmerzen im Epigastrium vorstellig. Die Schmerzen hätten
keine Ausstrahlung und seien seit dem Auftreten nirgendwohin gewandert. Die
Schmerzintensität liege momentan bei 6/10 auf der NRS und steige auf 8/10, wenn sie
scharfes Essen einnehme. Die Beschwerden seien diesmal nach dem Verzehr von scharfem
Essen in einem Thai-Restaurant aufgetreten, jedoch habe die Patientin ähnliche Symptome
seit ca. 5 Jahren gehabt, immer wenn sie scharfes Essen isst. Vor 3 Monaten hat die
Patienten deswegen ihren Hausarzt besucht, dort wurde bei ihr eine Gastroskopie
durchgeführt, deren Befund sei unauffällig. Der Meinung des HAs nach, seien die
Beschwerden durch Stress verursacht.

Als Begleitsymptome sind 3-tägige Nausea mit seit heute morgen 3 Mal Emesis, deren Inhalt
Essenreste sei, vorhanden. Außerdem berichtete Frau Becker über seit gestern Diarrhö. Der
Stuhl sei cremig, braun und ohne Blut. Die Fragen nach Dyspnoe und thorakalen Schmerzen
wurden verweigert.

Die Vegetativeanamnese war unauffällig. Die Fragen nach B-Symptome wurden verneint.

Die Fragen nach Vorerkrankungen ergaben, dass die Patientin seit 2 J an art. Hypertonie
leide und mittels Nebivolol 2.5mg 1-0-0 behandelt werde. Bei ihr wurde mit 10 Jahren eine
Tonsillektomie durchgeführt.

Die Gynäkologischeanamnese ergab, dass sie einmal schwanger gewesen ist. Die erste
Menstruation war mit 11 Jahren, die letzte vor 2 Wochen gewesen. Sie benutze keine
Verhütungsmethode weil ihren Mann vasektomiert ist.

Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf eine Gastritis hin.

Alternativ kommen folgende DD in Betracht:

- Ulkus ventrikuli
- Ulkus duodenalis
- unspezifische Gastroenteritis ggf. Lebensmittelvergiftung
- Akute Cholezystitis
- Akute Pankreatitis

Zur weiteren Abklärung sind folgende Maßnahmen nötig:

- KU
- Vitalparameter
- Abdominale Untersuchung
- Abwehrspannungszeichen
- Laboruntersuchungen:
- BB, Leukozyten, BSG, CRP
- fäkales okkultes Blut
- Leberwerte

Keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Fehlerfreiheit!

 - Nierenwerte
- Lipase, Bilirubin, AP, LDH
- Herzenzyme
*ÖGD

Fall 3

Patient/in: Maria Stettner Größe: 1,67m

Alter: 59 Jahre Gewicht: 69,5kg
Geb. am 01.03.1961
Allergien: Penicillin (Luftnot)

Genussmittel: Tabakkonsum 20 Zig. /T seit 21 Jahren (21PY).

Alkoholkonsum 2Gl. Wein pro Woche.
Drogenkonsum wurde verweigert.

Familienanamnese: Vater ist mit 45 J an MI gestorben.

Mutter ist mit 65 J an Mamma-Ca gestorben.
Tochter ist drogenabhängig.

Sozialanamnese:
- Taxifahrerin
- Geschieden
- Hat eine 30-jährige Tochter, die drogenabhängig ist und an einem Methadonprogramm
teilnimmt.
- Wohnt alleine
- Stress wegen der Situation mit der Tochter und Konkurrenz auf der Arbeit

Aktuelleanamnese: Die 59-jährige, Frau Stettner, hat sich wegen seit gestern Abend
bestehender diffuser posprandialer kolikartiger wellenförmiger Abdominalgie bei uns
vorgestellt. Die Schmerzen seien nach der Einnahme von Mettbrötchen (Mett, Brot,
Mozzarella mit Tomaten, Zwiebeln) langsam aufgetreten und würden sich bei körperlicher
Bewegung verschlimmern.

Als Begleitsymptome seien der Patientin Nausea und seit gestern 3-Mal Emesis
(unverdautes Essen, Gallen) aufgefallen, die Emesis bringe partielle Linderung. Daraufhin
habe Frau Stettner seit heute Morgen um 5Uhr stündliche Diarrhö, der Stuhl sei wässerig
und mit hellroten Blutflecken. Zusätzlich habe sie gestern Fieber (38.4º axillär) gehabt.

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Die vegetative Anamnese ergab eine Appetitslosigkeit und allgemeine Abgeschlagenheit
aufgrund der jetzigen Beschwerden. Darüber hinaus bestünde eine stressbedingte
Einschlafstörung. Zusätzlich habe sie unbehandelte rezidivierende drückende beidseitige
Cephalgie ca. 1 Mal monatlich. Fragen nach B-Symptome wurden verweigert.

Als Vorerkrankungen sind bei ihr eine funktionelle Dyspepsie (Reizmagen) und chronischen
Husten wegen Tabakkonsum bekannt. Als regelmäßige Medikation nimmt sie folgende ein:
- ASS 500mg p.o. bei Bedarf gegen Kopfschmerzen
- Baldrian s.l. bei Bedarf zum Schlafen

VD: akute Gastroenteritis

DD: akute Pankreatitis, akute Cholezystitis, akute Appendizitis, Hämorrhoidalleiden

Zur weiteren Abklärung sind folgende Maßnahmen nötig:

Körperliche Untersuchung
- Vital Parameter
- Abdominale Untersuchung (Abwehrspannungszeichen?)
Laboruntersuchungen
- BB, Leukozyten, CRP, BSG
- Lipase, Amylase, LDH, AP, Leberwerte
- Stuhlprobe: fäkales okkultes Blut

Fall 4

Patient/in: Petra Westphalen Größe: 1,74m

Alter: 43 Gewicht: 83Kg
Geb. am
Allergien: braune Pflaster

Genussmittel: Raucherin von 20 Zigaretten/Tag seit 20 Jahren (20PJ)

Alkoholkonsum von 2 Gl. Wein am WE
Drogenkonsum wurde verweigert.

Familienanamnese: Mutter leide an Morbus Crohn und wurde hysterektomiert (Indikation

unbekannt). Vater leide an Gichtarthropathie und Fuß Mykose. Onkel mit 55 Jahren an MI
gestorben.

Keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Fehlerfreiheit!

Sozialanamnese: Arbeitet in der Verwaltung eines Büros beim Katasteramt. Sie ist ledig
und wohnt mit Ihrem Freund zusammen. Sie ist kinderlos.

Aktuelleanamnese: Die 43-jährige, Frau Westphalen, wurde wegen seit heute morgen
bestehender Synkope vorstellig. Die Patientin gibt an, dass sie das Bewusstsein als sie ins
Bad ging kurzzeitig verloren habe. Als sie wieder aufwache seien ihre Unterwäsche
eingenässt gewesen. Die Beschwerden seien zum ersten Mal aufgetreten. Zusätzlich klagt
sie über beidseitige drückende Wadenschmerzen, die im re. Bein stärker wären. Diese
Schmerzen seien vor ungefähr 2 Wochen als sie eine lange Flugreise gemacht habe,
vorhanden (aus Thailand, 10 Stunden). Die Intensität der Schmerzen liege bei 5-6 auf der
NRS und habe keine Einnahme von Medikation motiviert. Die Fragen nach Dyspnoe,
Palpitationen, Nausea, Fieber und Sehstörungen wurden verweigert.

Die vegetative Anamnese war unauffällig. B Symptome seien nicht vorhanden.

Als Vorerkrankungen sind bei ihr Folgende bekannt:

- Langfristige Endometriose (seit der Pubertät)
- EUG mit 25 J, medikamentös behandelt.

Bei ihr wurde mit 8 Jahren eine Tonsillektomie und mit 18 Jahren eine Appendektomie
komplikationslos durchgeführt.

Sie nehme folgende Medikation regelmäßig ein:

- Unklares Kontrazeptivum 0-0-1
- Baldrian b. B.

Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf eine TVT hin.

Als DD kommen in Betracht: HRST, TIA, LAE, art. Hypertonie, Schwangerschaft

Zur weiteren Abklärung würde ich folgende Maßnahmen benötigen:

Körperliche Untersuchung:
a. Vital Parameter
b. Neurologische Untersuchung: Parästhesien / Paresen / Schwäche
c. Lungen und Herz Auskultation

Labor Untersuchungen:
a. Kl. BB, Leukozyten, BSG, CRP
b. Gerinnung
c. DD
d. B-HCG

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EKG und Echo-KG

Bildgebende Untersuchungen
a. Dupplex-Sonographie des Halses
b. Dupplex-Sonographie der Waden
c. CT-Schädel
d. Angio-CT-Thorax

Fall 5

Patient/in: Paul Breitner Größe: 1,77m

Alter: 56 Gewicht: 77kg
Geb. am 01.02.1963
Allergien: Nickel und braune Pflasterallergie (Exanthem)

Genussmittel: Raucht 20 Zigaretten seit 35 Jahren (35PJ)

Trinkt ca. 3 Gl. Rotwein/Bier pro Woche
Treibt kein Sport
Drogenkonsum wurde verweigert.

Familienanamnese: Vater hat einen MI mit dem 45. LJ und leidet an Katarakt.
Mutter mit dem 45. LJ an MI während Bypass-OP gestorben
Großvater hat an Leberzirrhose gelitten.

Sozialanamnese: Arbeitet als Gymnasiallehrer von Mathe und Erdkunde. Er ist zu einer Frau
verheiratet und wohnt mit ihr zusammen. Sie haben eine 25-jährige Tochter, die Jura
studiert.

Aktuelleanamnese: Der 56-jährige, Herr Breitner, hat sich wegen seit 3 Monaten
bestehender retrosternaler Brustschmerzen bei uns vorgestellt. Die Schmerzen würden
einen drückenden Charakter haben und sich als Attacken präsentieren. Jede Attacke habe
eine Dauer von ungefähr 10 Minuten und werde am Anfang durch Belastung
(Treppensteigen) ausgelöst. Die Attacke seien im Verlauf der Zeit häufiger aufgetreten und
wären heute sogar ohne Belastung ausgelöst. Die Schmerzintensität während einer Attacke
liege bei 6 auf der NRS. Die Periode zwischen Attacken seien schmerzfrei. Als
Begleitsymptome gibt der Patient an, dass er während Attacken auch kalten Schweiß und
Palpitationen habe, und dass er nachts mit Kopf hoch wegen Dyspnoe schlafen müsse. Des
weiteren fühle er sich durch die Schmerzen verängstigt.

Keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Fehlerfreiheit!

Die vegetative Anamnese war unauffällig. Fragen nach B-Symptomen wurden verweigert.

Als Vorerkrankungen leidet der Patient an Folgende:

- Arterielle Hypertonie seit 10 Jahren
- Glomerulonephritis seit 18 Jahren

Er nehme folgende Medikamente regelmäßig ein:

Nebivolol 5mg p.o. 1-0-0
Valsacor 80mg p.o. 1-0-0

Bei ihm wurden Folgende Operationen komplikationslos durchgeführt:

Mit dem 7. LJ Tonsilektomie
Mit dem 18. LJ Appendektomie

Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf eine koronare Herzkrankheit ggf.
Myokard Infarkt hin.

Als Differenzialdiagnosen kommen Pneumothorax, Perikarditis, Lungenembolie,

Aortendissektion in Betracht.

Zur weiteren Abklärung würde ich Folgende Maßnahmen vornehmen:

Stationäre Aufnahme
Körperliche Untersuchung:
- Vital Parameter: HR, AR, RR, SaO2
- Lungen und Herzauskultation
EKG
Echokardiographie
Laborwerte:
- Kl. Blutbild mit BSG und CRP
- Herzenzymen: Troponin T, I, CK-MB
Angiographie
Röntgenthorax

Fall 6

Patient/in: Alina Müller Größe: 1,67

Alter: 36 Gewicht: 62kg
Geb. am 01.02.1984
Allergien: Heuschnupfen

Keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Fehlerfreiheit!

Genussmittel: Tabakkonsum von 3-5 Zigaretten seit 10 Jahren
Alkoholkonsum von 1-2 Gl. Wein am WE
Drogenkonsum wurde verweigert

Familienanamnese: Die Mutter (60J) ist Z.n. Knie OP nach einem Autounfall, der Valter (62J)
leide an art. Hypertonie, Glaukom und DM2 ist Z.n. MI.

Sozialanamnese: Die Patientin arbeitet in einem Büro im öffentlichen Dienst, ist ledig, hat
keine Kinder und wohnt mit ihrem festen Freund zusammen.

Aktuelleanamnese: Die 36-jährige Patientin, Frau Müller, wurde wegen seit einer Woche
bestehender progradierender rezidivierender bewegungsabhängiger brennender
Schmerzen im Nacken und rechter Schulter bei uns vorstellig. Sie klagte über Parästhesien
und schmerzbedingte Mobilitätseinschränkung des li. Arms. Die Symptome seien langsam
aufgetreten und hätten im Laufe der Zeit an Intensität zugenommen. Es liegen keine
Traumata als Auslöser für die Beschwerden vor. Die Frage nach Ausstrahlung der Schmerzen
wurde verweigert. Sie habe gestern 1x Ibuprofen 400mg p.o. eingenommen ohne
signifikante Besserung der Symptomatik. Als lindernden Faktor gibt sie die Verwendung von
wärmen Kompressen in betroffenen Bereich an. Die Schmerzintensität liege bei 6 in Ruhe
und steige bis auf 7 durch körperliche Bewegung auf der NRS. Die o.g. Symptome seien zum
ersten Mal aufgetreten und hätten bisher keinen Arztbesuch motiviert.

Fragen nach Erkältung in der letzten Zeit, Bewusstseinverlust, Fieber, thorakale Schmerzen,
Schwindel wurden verneint.

Die vegetative Anamnese war unauffällig. Die Fragen nach B-Symptomen wurden
verweigert.

Vorerkrankungen sind bei der Patientin nicht festgestellt worden.

Bei ihr wurde folgende Operation komplikationslos durchgeführt:
- Unterarmknochenfraktur mit Osteosynthese vor 10J bei Autounfall

Außer einem oralen Kontrazeptivum nehme sie keine regelmäßigen Medikamente ein.

Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf ein HWS-Syndrom hin. Alternativ
kommen als DD Meningitis, Bandscheibenvorfall, Fibromyalgie in Betracht.

Zur weiteren Abklärung sind folgende Maßnahmen nötig:

- Stationäre Aufnahme
- Körperliche Untersuchung: Neurologische Untersuchung, Zeichen von Meningitis
- Laboruntersuchungen: BB, CRP, BSG, Elektrolyten, Nierenwerte, Leberwerte

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- MRT Schädel und HWS

Fall 7

Patient/in: Marie Breiterweg Größe: 1,57m

Alter: 56 Gewicht: 65kg
Geb. am 01.02.1963
Allergien: Nickelallergie und gegen braune Pflaster (Exanthem und Pruritus)

Genussmittel: derzeit nicht Raucherin (vorher?)

Alkoholkonsum von 1-2 Gl. Wein am WE
Drogenkonsum wurde verweigert.
Patientin treibt keinen Sport.

Familienanamnese: Vater sei gesund. Mutter hat an Glomerulonephritis gelitten und war
z.N. NTx, sie war während einer Herz-OP(?) mit 65 Jahren gestorben. Die Patientin habe
keine Geschwister, die Tochter sei gesund.

Sozialanamnese: Arbeitet beim Einwohnermeldeamt, ist verheiratet zu einem Mann und

wohnt mit Ihm zusammen. Sie hat eine 30-jährige Tochter.

Aktuelleanamnese: Die 56-jährige, Frau Breiterweg, hat sich heute wegen seit gestern
Abend bestehender linken Flankeschmerzen die in den UB ausstrahlen würden. Die
Schmerzen seien vom dauerhaften und klopfenden Charakter und seien gestern plötzlich
während des Treppensteigens aufgetreten, deren Intensität liege bei 8/10 auf der NRS.
Einen verschlechternden* Faktor sei die körperliche Bewegung. Im Gegensatz sei die Ruhe
lindernd.
Als Begleitsymptome gibt sie Fieber von 38.8º (wo gemessen?) an, sie habe auch Nausea
und Brechreiz ohne Vomitus. Beim Wasserlassen habe sie Polyurie und brennende Dysurie
erfahren. Blut sei nicht vorhanden.
Die vegetative Anamnese war unauffällig. Die Fragen nach Verstopfung und Diarrhö wurden
verweigert.

Bei der Patientin sind folgende Vorerkrankungen bekannt:

Art. Hypertonie seit 5 Jahren
Glomerulonephritis seit 40 Jahren

Als regelmäßige Medikation nehme sie folgende Medikamente ein:

Keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Fehlerfreiheit!

Nebivolol 10mg p.o. 1-0-0
Omeprazol 20mg p.o. 1-0-0 (vom HA verschrieben, unklaren Grund)

Folgende Voroperationen wurden bei ihr komplikationslos durchgeführt:

Tonsillektomie mit 10 J
Appendektomie mit 18J
Sectio caesarea vor 30J

Die gynäkologische Anamnese war unauffällig. Letzte RB vor 5 Jahren. Regelmäßige

Vorsorgens-Kontrolle beim Frauenarzt erfolgen.

Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf eine Pyelonephritis hin.

Alternativ kommen Nephrolitiasis, akute Pankreatitis und akute Cholezystitis als DD in
Betracht

Zur weiteren Abklärung sind folgende Maßnahmen nötig:

KU
- Vital Parameter
- Abdominale Untersuchung
--Zeichen von Abwehrspannung
--Zeichen von Pielonephritis
- Laboruntersuchungen:
-- BB, Leukozyten, CRP, BSG
-- Urinstatus
-- Ggf. Urinkultur
-- Leberwerte
-- AP, Lipase, Amylase, GGT
- Nierensonographie
- Abdomen Sonographie

Fall 8

Patient/in: Theo Sabrosky Größe: 1,83m

Alter: 57 Gewicht: 74Kg
Geb. am 01.07.1961
Allergien: Keine bekannt

Keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Fehlerfreiheit!

Genussmittel: Alkoholkonsum von 3-4 Fl. Bier seit 30 Jahren
Raucher von 20 Zigaretten/Tag seit 40J (40PY)
Drogenkonsum wurde verneint

Familienanamnese: Vater mit 86 Jahren an Darmkarzinom gestorben

Großvater mit 70 Jahren an Magenkarzinom gestorben
Mutter gesund.
Keine Geschwister.

Sozialanamnese: Der Patient ist seit 10 Jahren geschieden und seit 5 Jahren arbeitslos. Er
sichert seinen Lebensunterhalt durch Harz IV. Früher hat er als Busfahrer gearbeitet. Er hat
eine 25-jährige Tochter, mit der er eine gute Beziehung hat.

Aktuelleanamnese: Der 57-jährige, Herr Sabrosky, hat sich bei uns wegen seit 3 Monaten
bestehender zunehmender/progradierender gürtelförmiger Epigastriumschmerzen ohne
Ausstrahlung vorgestellt. Die Schmerzen seien plötzlich ohne bemerkten Auslöser
aufgetreten und hätten einen ziehenden und dauerhaften Charakter. Die Schmerzen hätten
sich in den letzten 2 Wochen verschlechtert. Derzeit liege deren Intensität bei 8 auf der NRS.
Der Patient habe aus diesem Grund weder einen Kollegen besucht noch andere
Maßnahmen getroffen.
Als Begleitsymptome gibt er 3-monatige Diarrhö heller und glänzender Farbe mit
bemerkten Fettstoffe an. Der Urin sei auch seit 3 Monaten dunkler geworden. Er habe auch
Nausea und Brechreiz erfahren.

Die vegetative Anamnese war aufgrund von einer Gewichtabnahme von 10kg in 5 Wochen
und das Vorhandensein von Inappetenz und Nachtschweiß auffällig.

Die Vorgeschichte war unauffällig bis auf eine Beinfraktur vor 25 Jahren wegen eines
Autounfalles. Die OP war durch eine starke Blutung kompliziert, weswegen eine
Bluttransfusion von 4 Einheiten nötig gewesen sei. Er nehme keine regelmäßigen
Medikamente ein.

Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf eine chronische Pankreatitis hin.
Alternativ kommen als DD auch Pankreaskarzinom, Cholezystolithiasis, Cholezystitis, Ulkus
ventrikuli, Appendizitis in Betracht.

Zur weiteren Abklärung sind folgende Maßnahmen nötig:

Stationäre Aufnahme
Intravenöse Flüssigkeitzufuhr
Körperliche Untersuchung
- Vital Parameter
- Abdominale Untersuchung: Abwehrspannungszeichen, Zeichen einer Pankreatitis (Cullen,
Turner)

Keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Fehlerfreiheit!

Laboruntersuchungen:
- Kl. BB, Leukozyten, CRP, BSG
- BZ, HbA1C
- Lipase, Bilirubin, AP, GGT
- Leberwerte
- Nierenwerte
- Elastase 1 (Stuhlprobe)
Bildgebende Untersuchungen:
- Abdomen Sonographie
- Ggf. MRCP
- Ggf. ERCP
- Abdomen MRT

Fall 9

Patient/in: Henrike Meyer Größe: 1,76m

Alter: 60 Gewicht: 86kg
Geb. am 07.02.1960
Allergien: Keine bekannt

Genussmittel: Alkoholkonsum von 2 Fl. (0,33L) Bier seit 30 Jahren

Exraucherin von 20 Zigaretten/Tag seit 20J (20PY), vor 5 J aufgehört
Drogenkonsum wurde verneint

Familienanamnese: Die Mutter leide an DM2 (83J), der Vater ist mit ??J an MI gestorben.
Bruder Z.n. Beinamputation bei pAVK

Sozialanamnese: Arbeitet in einer Bäckerei, ist zu einem Mann verheiratet, hat keine
Kinder, lebt mit dem Mann zusammen.

Aktuelleanamnese: Die 60-jährige, Frau Meyer, wurde wegen seit einer Stunde
bestehendes Schwankschwindels bei uns vorstellig. Sie gibt an, sie fühle sich als wäre sie
vom Boden aufgehoben. Zusätzlich klagt sie über Nausea (ohne Emesis) die mir allgemeiner
Schwäche einhergeht. Ähnliche Symptome habe sie seit ca. 11 Monaten erfahren, jedoch
seien die jetzigen Beschwerden ausgeprägter. Diesbezüglich habe sie keinen Kollegen
besucht. Sie sagte, dass es ihnen meistens bei Aufstehen schwindelig werde.

Keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Fehlerfreiheit!

Als Begleitsymptome gibt sie Ohrenpiepen beidseits an. Die Fragen nach Fieber,
Sehstörungen, Palpitationen, Brustschmerzen, Dyspnoe wurden verweigert.

Die vegetative Anamnese war unauffällig bis auf gelegentliche selbstlimitierende nächtliche
leicht drückende Kopfschmerzen im Occipitalbereich (1x Monat).

Die Vorgeschichte ergab, dass die Patientin an art. Hypertonie seit 1 Jahr und Arthrose der
Hand und Hüftgelenke leide. Bei ihr wurden als sie Kind war eine Tonsillektomie und
Appendektomie komplikationslos durchgeführt.

Sie nehme folgende Medikamente regelmäßig ein:

- Ramipril 5mg p.o. 1-0-0
- Hydrochlorotiazid 12,5mg p.o. 1-0-0

V.a. Unkontrollierte art. Hypertonie

DD: HRST, BPLS, Morbus Menière, Neuritis vestibularis, Dehydration

Prozedere:
KU
- Vital Parameter
- HNO Untersuchung
- Neurologische Untersuchung
Laboruntersuchungen
- BB, BSG, CRP
- Elektrolyten
- Nierenwerte
- Leberwerte
- BZ
EKG
Sonographie des Halses
Ggf. CT-Schädel

Fall 10

Patient/in: Silvia Hammers Größe: 1,87m

Alter: 62 Gewicht: 90kg
Geb. am 01.01.1958

Keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Fehlerfreiheit!

Allergien: Penicillin-Allergie (Erythem und Pruritus)

Genussmittel: Tabakkonsum wurde verneint

Alkoholkonsum: 1-2 Gl. Prosecco /2 Wochen
Drogenkonsum wurde verneint

Familienanamnese: Der Vater ist am Leben (87J), leide an art. Hypertonie und
Pneumokoniose (Staublunge). Die Mutter ist ebenso am Leben, leidet an Gonarthrose. Eine
Schwester ist vor 2 Jahren an MI gestorben.

Sozialanamnese: Arbeitet als Buchhalterin, ist zu einem Mann verheiratet und wohnt mit
ihm zusammen. Sie haben zwei gesunde Töchter.

Aktuelleanamnese: Die 62-jährige, Frau Hammers, wurde wegen seit 3 Tagen bestehenden
pulsierenden beidseitigen Kopfschmerzen bei uns vorstellig. Die Schmerzen würden sich an
beiden temporalen Regionen lokalisieren und hätten keine Ausstrahlung. Sie gibt an, die
Schmerzen hätten langsam begonnen. Deren Intensität habe im Laufe der Zeit gestiegen.
Auf der NRS liege diese momentan bei 8/10, obwohl sie sei abends bis auf 9/10 gestiegen.
Sie habe gegen die jetzige Beschwerden Ibuprofen 600mg 1x ohne signifikante Linderung
eingenommen.

Als Begleitsymptome gibt sie Nausea, Photo- und Phonophobie sowie Flimmern
(„Blitzerscheinungen“) vor den Augen. Des weiteren informiert sie darüber, dass ihren
Blutdruck in den letzten Tagen erhöht gewesen ist. Heute sei dieser bei 180/100mmHg
gewesen. Fragen nach Parästhesien, Paresen, Emesis, Vertigo, Angina, Palpitationen,
Fieber, Dyspnoe und Husten wurden verweigert.

Die vegetative Anamnese war unauffällig, die Fragen nach B-Symptomatik wurden verneint.

Sie leide an folgende Vorerkrankungen:

- art. Hypertonie seit 8 Jahren
- Diabetes Mellitus T2 seit 5 Jahren

Folgende Voroperationen sind bei ihr komplikationslos durchgeführt worden:

- Cholezystektomie vor 10 Jahren

Sie nehme die folgenden Medikamente regelmäßig ein:

- Ramipril unklare Dosierung p.o. 1-0-0
- Metformin 850mg p.o. 1-0-1
- Magnesium unklare Dosierung p.o. 1-0-0

V.a. klassische Migräne

Keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Fehlerfreiheit!

DD art. Hypertonie Entgleisung, DM2 Entgleisung
Prozedere
KU
- Vital Parameter
- Neurologische Untersuchung

Laboruntersuchungen
- BB, CRP, BSG, Leukozyten
- BZ
- Nierenwerte
- CT-Schädel

Keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Fehlerfreiheit!

 TELEGRAM GRUPPE:
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