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Leitthema

Unfallchirurg 2011 · 114:869–876 M.P. Clare1 · R.W. Sanders2


DOI 10.1007/s00113-011-2076-9 1 Division of Foot & Ankle Surgery, Florida Orthopaedic Institute,
© Springer-Verlag 2011
Foot & Ankle Fellowship, Tampa
2 Florida Orthopaedic Institute, Tampa General Hospital, Tampa

Redaktion
M. Richter, Schwarzenbruck Kalkaneusfrakturen

Zusatzmaterial online
nach hinten gerichteter Energie setzt sich ment umfasst die Seitenwand des Proces-
die Frakturlinie in und hinter die posterio- sus anterior, ist normalerweise pyramiden-
Dieser Beitrag ist auch in der englischen re Gelenkfacette fort, was zu einer Gelenk- förmig und kann einen Teil der Gelenkflä-
Originalfassung verfügbar.   fraktur mit Eindellung, „joint-depression che des Kalkaneokuboidgelenks beinhal-
Dieses Supplemental finden Sie unter:  
fracture“, führt; bei mehr nach unten ge- ten. Das anteriore Hauptfragment ist das
dx/doi.org/10.1007/s00113-011-2076-9
richteter Energie setzt sich die Frakturlinie große Fragment vor der primären Frak-
nach inferior hin zur posterioren Facette turlinie, zu dem in der Regel der vordere
Unter den Frakturen stellt die effek- fort, was zu einer Fraktur vom Zungentyp, Teil des Sustentakulums und des Proces-
tive Versorgung von Kalkaneusfrak- „tongue-type fracture“, führt (. Abb. 1). sus anterior gehören. Das ­superomediale
turen eine der größten Herausfor- Bei einer dislozierten intraartikulären ­Fragment, das auch Sustentakulumfrag-
derungen für den Orthopäden dar. Kalkaneusfraktur führt die Höhenminde- ment oder konstantes Fragment genannt
­Annähernd 60–75% aller Kalkaneus- rung durch den Kalkaneus zu einer ver- wird, ist das Fragment mit variabler Größe,
frakturen sind dislozierte intraartiku- kürzten und verbreiterten Ferse, typischer- das sich hinter der primären Frakturlinie
läre Frakturen, bis zu 90% treten bei weise mit Varusfehlstellung des Tubers. findet; dieses Fragment bleibt fast immer
jungen Männern in den besten Jah- Diese Höhenminderung spiegelt sich in durch den Komplex des Lig. deltoideum
ren ihres Berufslebens auf, was die einem verminderten Tuber-Gelenk-Win- am Talus angeheftet und ist daher stabil.
wirtschaftliche Bedeutung dieser Ver- kel nach Böhler insoweit wider, dass die Das supero­laterale Fragment, das auch als
letzungen unterstreicht [9, 12]. normale Deklination des Talus reduziert semilunares oder Kometenfragment be-
ist und der Talus stärker horizontal liegt zeichnet wird, ist der laterale Teil der post-
Verletzungsmechanismus (. Abb. 2). Wird das superolaterale Frag- erioren Facette, die bei Joint-depression-
ment der posterioren Facette nach plantar Frakturen von der übrigen posterioren Fa-
Im Allgemeinen treten dislozierte in- gedrückt, birst die dünne Seitenwand di- cette abgeschert wird. Das Zungenfragment
traartikuläre Kalkaneusfrakturen im Rah- rekt hinter dem Gissane-Winkel. Durch bezieht sich auf das superolaterale Frag-
men von Hochrasanztraumen auf, wie bei die Ausweitung der Seitenwand können ment, welches an einem Teil der Tubero-
einem Verkehrsunfall oder einem Sturz die Peronäalsehnen gegen den Malleolus sitas posterior einschließlich des Achilles-
aus großer Höhe. Der Verletzungsmecha- lateralis gedrückt und eingeklemmt wer- sehnenansatzes angeheftet bleibt und bei
nismus wurde erstmals von Essex-­Lopresti den; in manchen Fällen kann es durch die Tongue-type-Frakturen vorkommt. Das
beschrieben [12] und später von Carr et Gewalt der Peronäalsehnenkontraktur zur posteriore ­Hauptfragment stellt die Tubero-
al. [5] bestätigt. Im Augenblick des Zu- Absprengung des Retinaculum mm. pero- sitas posterior dar.
sammenstoßes prallt der Processus late- naeorum superius von der Fibula kommen,
ralis des Talus im Gissane-Winkel auf den die zur Avulsionsfraktur des Malleolus la- Radiologische Beurteilung
Kalka­neus auf, wobei das Subtalargelenk in teralis und zur Dislokation der Peronäal-
eine Eversion gedrängt wird, was die Sei- sehnen führt. Der Processus anterior ver- Konventionelle
tenwand vom Körper des Kalkaneus trennt schiebt sich typischerweise nach superior, Röntgenaufnahmen
und so die primäre laterale Frakturlinie er- dabei wird die Beweglichkeit des Subtalar-
zeugt. Die übrige Energie wird nach me- gelenks durch das Auftreffen auf den Pro- Bei Verdacht auf eine Kalkaneusfraktur
dial in das Sustentakulum abgeleitet und cessus lateralis des Talus direkt begrenzt. sollte zur konventionellen radiologischen
breitet sich unvermindert in den Processus Die Klärung der Fragmenttermino- Diagnostik eine Lateralansicht des Rück-
anterior oder das Kalkaneokuboidgelenk logie ist notwendig für das Verständnis fußes, eine a.-p.-Ansicht des Fußes, eine
aus, wobei ein anterolaterales Fragment der entscheidenden Pathoanatomie dislo- Axialaufnahme der Ferse und eine a.-p.-
entsteht. Eine sekundäre Frakturlinie ent- zierter intraartikulärer Kalkaneusfraktu- Aufnahme in 20° Innenrotation („mortise
steht dann durch vermehrte Energie: Bei ren (. Abb. 1). Das anterolaterale Frag- view“) des Knöchels angefertigt werden.

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Abb. 1 8 Axiale (a), sagittale (b) und semikoronale (c) CT-Bilder, die primäre und sekundäre Frakturlinien darstellen (schwarze
Linien) sowie typische Fragmente bei Kalkaneusfrakturen [AL anterolateral, AM anteriores Hauptfragment („anterior main“),
PM posteriores Hauptfragment („posterior main“), SL superolateral, SM superomedial, weißer Pfeil Ausweitung der Seitenwand]

Abb. 2 8 a Normale laterale Röntgenaufnahme mit Darstellung eines normalen Tuber-Gelenk-Winkels nach Böhler (a) und
Gissane-Winkels (b). b Laterale Röntgenaufnahme einer Verletzung mit Impaktion der gesamten posterioren Facette; verklei-
nertem Böhler-Winkel, vergrößertem Gissane-Winkel und deutlicher Höhenminderung des Kalkaneus mit relativer Horizon-
talisierung des Talus. c Laterale Röntgenaufnahme einer Verletzung mit Impaktion des superolateralen Fragments, die sich als
Double-density-Zeichen manifestiert (weiße Pfeile); Böhler- und Gissane-Winkel sind relativ erhalten geblieben

Abb. 3 8 Tongue-type-Fraktur des Kalkaneus, Behandlung mit Essex-Lopresti-Repositionsmanöver: a initiale Führungsdraht-


platzierung, b Ausrichtung nach Reposition und Vorschieben der Führungsdrähte, c definitive Stabilisierung mit mehreren
Kleinfragmentschrauben

E Eine Kalkaneusfraktur ist am che ist innerhalb des Körpers des Kalka­ Facette vom Sustentakulum getrennt und
einfachsten auf der Seitenansicht neus impaktiert und gewöhnlich bis zu eingedrückt wird (. Abb. 2b); wenn nur
des Rückfußes zu erkennen. 90° im Verhältnis zum übrigen Subtalar- der seitliche Teil der posterioren ­Facette
gelenk nach vorn rotiert; ein verkleiner- beteiligt ist, manifestiert sich der Spalt in
Bei einer intraartikulären Fraktur findet ter Böhler-Winkel und ein vergrößerter der Gelenkfläche als Double-density-Zei-
sich Folgendes: eine Höhenminderung Gissane-Winkel sind bei Frakturmustern chen, dabei bleibt die normale Größe des
der posterioren Facette – die Gelenkflä- zu sehen, bei denen die ganze posteriore Böhler- und Gissane-Winkels erhalten

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Zusammenfassung · Abstract

(.  Abb. 2c). Die Seitenansicht ermög- Therapie Unfallchirurg 2011 · 114:869–876


licht die Einstufung der Fraktur als Joint-­ DOI 10.1007/s00113-011-2076-9
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depression- oder Tongue-type-Fraktur Konservativer Ansatz
[12]. M.P. Clare · R.W. Sanders
Mit der a.-p.-Ansicht des Fußes lassen Die konservative Therapie bleibt am bes- Kalkaneusfrakturen
sich normalerweise die Ausdehnung der ten den intraartikulären Frakturen vor-
Frakturlinien bis in das Kalkaneokubo- behalten, die in der CT-Aufnahme nicht Zusammenfassung
idgelenk sowie anterolaterale Fragmente disloziert sind (Sanders-Typ I; [10, 20, Frakturen des Kalkaneus treten i. Allg. im
und die Ausweitung der Seitenwand des 21]). Zu den weiteren spezifischen Indi- Zuge von Hochrasanztraumen auf, wobei
komplizierte, dreidimensional verlaufende
Kalkaneus darstellen. Die axiale Ansicht kationen gehören Frakturen bei Patienten
Frakturmuster entstehen. Eine chirurgische
des Fußes nach Harris zeigt eine Höhen- mit schwerer peripherer arterieller Ver- Behandlung ist für gewöhnlich bei dislozier-
minderung des Kalkaneus, eine größere schlusskrankheit oder insulinpflichtigem ten intrartikulären Frakturen indiziert, da
Breite sowie die (typische) Varusstellung Diabetes mellitus, anderen internistischen so die Höhe, Breite und Gesamtstruktur des
des Tuberositasfragments und macht die Begleiterkrankungen, die eine Operation Kalkaneus sowie, nach Möglichkeit, die post-
Gelenkfläche sichtbar. Eine a.-p.-Aufnah- nicht zulassen, und Frakturen bei älteren erioren Gelenkfacetten wiederhergestellt
werden können. Zudem kann im Fall einer
me in 20° Innenrotation („mortise view“) Patienten, die sich nur minimal (im Haus)
posttraumatischen Arthritis zu einem späte-
des Knöchels zeigt gewöhnlich, ob eine bewegen [19]. ren Zeitpunkt eine In-situ-Arthrodese vorge-
Beteiligung der posterioren Gelenkfläche nommen werden. Der vorliegende Beitrag
vorliegt. Chirurgischer Ansatz bietet eine kurze Besprechung der von uns
bevorzugten Verfahren zum Management
Computertomographie Eine chirurgische Behandlung ist nor- der Kalkaneusfrakturen.
malerweise indiziert bei dislozierten in- Schlüsselwörter
Wenn die konventionellen Röntgenauf- traartikulären Frakturen mit Beteiligung Kalkaneusfraktur · Trauma ·
nahmen eine Erstreckung der Kalkaneus- der posterioren Facette. Wir bevorzugen Chirurgischer Eingriff · In-situ-Arthrodese ·
fraktur bis intraartikulär zeigen, ist eine den erweiterbaren lateralen Zugang bei Posttraumatische Arthritis
Computertomographie- (CT-)Untersu- dislozierten intraartikulären Frakturen,
chung indiziert. Es werden Aufnahmen da er durchweg eine Verkleinerung des
Calcaneus fractures
in 2- bis 3-mm-Schichten in der axialen, Kalkaneuskörpers, die Wiederherstel-
sagittalen und semikoronalen 30°-Ebene lung der Kalkaneushöhe und -breite un- Abstract
erstellt. abhängig vom Ausmaß der Schädigung Fractures of the calcaneus generally occur in
Die Axial- oder Querschnitte zeigen und, soweit möglich, eine Verkleinerung the setting of high-energy trauma, resulting
die Ausdehnung von Frakturlinien bis in der Gelenkfläche erlaubt [21]. Die Opera- in complex, three-dimensionally oriented
fracture patterns. Surgical treatment is typi­
den Processus anterior und das Kalka­ tion wird im Idealfall innerhalb der ers-
cally indicated for displaced intra-articular
neokuboidgelenk sowie das Sustentacu- ten 3 Wochen nach Eintreten der Verlet- fractures, permitting restoration of calcaneal
lum tali und den anteroinferioren Rand zung vor Beginn der Frakturkonsolidie- height, width and overall morphology, in
der posterioren Facette (. Abb. 1a). In rung durchgeführt, muss aber aufgescho- addition to the posterior facet articular sur-
den Sagittalansichten ist eine Dislokation ben werden, bis die begleitende Schwel- face where possible, and enabling late in
des Tuberositasfragments nachweisbar – lung der Weichteile entsprechend abge- situ arthrodesis as a means of salvage in the
event of post-traumatic arthritis. The present
das Ausmaß der Beteiligung des Proces- klungen ist, was ein positiver „wrinkle article briefly discusses our preferred methods
sus anterior einschließlich der Verlage- test“ [20] anzeigt. for the management of calcaneal fractures.
rung des anterolateralen Fragments nach An English full text version of this article is
superior, die Rotation des superolatera- Geschlossene Reposition/ available at SpringerLink as supplemental.
len posterioren Facettenfragments nach perkutane Fixierung
Keywords
anterior und die Einstufung der Fraktur
Fracture, calcaneus · Trauma · Surgery ·
als Joint-depression- oder Tongue-­type- Essex-Lopresti-Technik bei Arthrodesis, in situ · Arthritis, post-traumatic
Fraktur wird so möglich (.  Abb. 1b, extraartikulären Tongue-type-
[12]). Die semikoronalen 30°-Aufnahmen Frakturen (Sanders-Typ IIC)
zeigen eine Verlagerung von Gelenkfrag-
menten in die posteriore Facette, das Sus- Der Patient wird in Bauchlage mit einer
tentaculum tali, das Ausmaß der Verbrei- Auflage unter dem Fuß gelagert, dadurch
terung und Verkürzung des Kalkaneus- wird der Gastrocnemius-Soleus-Kom-
körpers, die Ausweitung der Seitenwand plex entspannt. Alternativ kann der Pa-
des Kalkaneus, die Varusstellung der Tu- tient in lateraler Dekubitusposition ge-
berositas und die Lokalisierung der Pero- lagert werden. Zwei am Ende mit Fä-
näussehnen (. Abb. 1c). den versehene 3,2-mm-Führungsdräh-
te werden an der oberen Kante des Tu-

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Leitthema

bers platziert und parallel zur zungen- Offene Reposition wird ein Periostelevator eingesetzt, um die
förmigen Fraktur­linie transversal (Axial- mit interner Fixation Sehnen vorsichtig am distalen Teil der In-
ebene) eingebracht, sodass sie unmittel- zision entlang zu mobilisieren, dabei wird
bar unter dem unteren Rand der Vorder- Erweiterbarer lateraler Zugang der anterolaterale Kalkaneus dargestellt.
kante der dislozierten posterioren Facette bei Joint-depression-Fraktur Die Peronäalsehnen, der N. suralis und
aus dem Frakturbereich austreten können die laterale Fersenarterie befinden sich
(. Abb. 3a). Während der Fußrücken in Lagerung, Inzision und Zugang somit vollständig innerhalb des Lappens,
der einen Handfläche liegt und die ande- Der Patient wird in lateraler Dekubitus- was zur Minimierung der Devaskulari-
re Hand die Führungsdrähte hält, werden position auf einem Sandsack gelagert. sierung der lateralen Haut führt. Die tie-
beide Daumen etwa in der Mitte des Kalk- Die unteren Extremitäten werden sche- fe Dissektion setzt sich nach anterior fort
aneus auf der Plantarseite des Fußes auf- renförmig gelagert, dabei ist das zu ope- bis zum Sinus tarsi und zum Bereich des
gesetzt. Die zungenförmige Fraktur wird rierende Bein im Knie gewinkelt und Processus anterior, nach distal zum Kalka­
zuerst durch Hebelwirkung auf die Füh- die Knöchel sind auf die distale, hintere neokuboidgelenk und nach posterior zum
rungsdrähte bei gleichzeitiger Plantarfle- Ecke des Operationstisches ausgerichtet, weitest superior gelegenen Teil des Tuber
xion des Mittel­fußes aus ihrer Einklem- während das nicht zu operierende Bein calcanei. Kirschner-Drähte (1,6 mm) wer-
mung gelöst. im Knie gestreckt wird und vom vorge- den in ­Fibula, Talushals und Kuboid plat-
Der Nachweis der Reposition des Zun- sehenen Operationsfeld entfernt liegt. ziert, um die Retraktion des Subperiostal-
genfragments erfolgt unter Durchleuch- Eine ebene Arbeitsfläche wird mit De- lappens in „No-touch-Technik“ durchzu-
tung, dabei wird der Mittelfuß weiter- cken und Schaumstoffpolstern geschaf- führen.
hin in Plantarflexion gehalten und die fen, um so das zu operierende Bein an-
Führungsdrähte werden bis kurz vor zuheben. Fragmentmobilisierung
der plantaren Ecke des Kalkaneokuboid­ Die Operation sollte innerhalb von Das Fragment der ausgeweiteten Seiten-
gelenks in den Processus anterior vorge- 120–130 min ab Blutsperre beendet sein, wand wird mobilisiert und in Kochsalz­
schoben (.  Abb. 3b). Über eine Stich- um das Ausmaß potenzieller Wundhei- lösung auf dem Instrumententisch kon-
inzision kann ein kleiner Periosteleva- lungsstörungen so gering wie möglich serviert. Das angrenzende impaktierte
tor bei der Reposition zu Hilfe genom- zu halten. Große Sorgfalt im Hinblick superolaterale Gelenkfragment der post-
men werden, wenn sich das Zungenfrag- auf Details wie Platzierung der Inzision erioren Facette wird vorsichtig mit einem
ment nicht lösen lässt. Die Reposition und schonende Behandlung der Weich- kleinen Periostelevator am plantaren
und die Lage der Führungsdrähte werden teile ist außerdem von überragender Be- Rand des Fragments innerhalb des Kalk-
unter Durchleuchtung in a.-p.-, Lateral-, deutung. Die Inzision beginnt 2 cm pro- aneuskörpers angehoben. Die Gelenkflä-
­Axial- und Brodén-Aufnahmen beurteilt. ximal der Spitze des Malleolus lateralis, che des Fragments wird im Hinblick auf
Die definitive Fixation erfolgt entweder unmittelbar lateral der Achillessehne Knorpelschäden beurteilt, etwaige Rest-
mit zwei großen kanülierten Schrauben und somit hinter dem N. suralis und der hämatome entfernt und das Fragment
(6,5–8,0 mm) oder mehreren Kleinfrag- lateralen Fersen­arterie [3], der vertikale ebenfalls in Kochsalzlösung auf dem Ins-
mentschrauben (.  Abb. 3c, [23]). Eine Teil der Inzision erstreckt sich Richtung trumententisch konserviert. Bei der Ent-
zusätzliche Kleinfragmentschraube kann Fußsohle. Der horizontale Teil setzt sich fernung des Gelenkfragments kommt es
benutzt werden, wenn in der koronalen fort am Übergang von der Haut des la- zur Darstellung des Sustentakulumfrag-
Ebene noch eine Erweiterung des Spalts teralen Fußes in den Fersenballen, da- ments, des Tuberositasfragments und der
zwischen dem Zungenfragment und dem bei verbindet eine sanft geschwunge- schräg gerichteten primären Frakturlinie
Sustentakulum besteht. Lässt sich das ne Kurve die beiden Teile der (L-förmi- medial (. Abb. 4b).
Zungenfragment nicht reponieren, wird gen) Inzision (. Abb. 4a). Die Dissek- Ein Periostelevator wird durch die pri-
die geschlossene Reposition in eine ­offene tion erfolgt proximal insbesondere auf märe Frakturlinie eingeführt; mit ihm
Reposition mit erweiterbarem lateralem der Höhe des Tuber calcanei „direkt bis erfolgt eine Hebelung nach plantar, da-
Zugang umgewandelt. zum Knochen“ und setzt sich fort bis durch löst sich das Tuberositasfragment
Trotz des in letzter Zeit zunehmenden zum Mittelpunkt des horizontalen Teils vom Sustentakulumfragment und stellt
Interesses an perkutanen oder minimal- der Inzision. die Kalkaneushöhe und -länge entlang der
invasiven Ansätzen bei intraartikulären Ein subperiostaler Vollhautlappen wird medialen Kalkaneuswand wieder her ([4,
Verletzungsmustern liegt bei den meisten dann – an der Spitze beginnend und ins- 11]; .  Abb. 4b). Eine 4,5-mm-Schanz-
Frakturmustern eine so hohe dreidimen- besondere unter Vermeidung des Einsat- Schraube wird in die hintere untere Ecke
sionale Komplexität vor, dass diese An- zes von Retraktoren – abgehoben, bis er des Tuber calcanei platziert, ferner erfolgt
sätze allenfalls den einfachen artikulären von ausreichender Größe ist. Es folgt die dann eine longitudinale Traktions- und
Verletzungsmustern (Sanders 2A) vorbe- scharfe Lösung des Lig. calcaneofibulare eine mediale Translationsbewegung am
halten bleiben sollten – und das erst bei von der Seitenwand des Kalkaneus, und Tuber, und es wird in Valgusstellung ge-
vollständiger Beherrschung der Pathoana- die angrenzenden Peronäalsehnen wer- bracht [2].
tomie des Kalkaneus. den vom Processus trochlearis durch den
knorpeligen „Flaschenzug“ gelöst. Dann

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Reposition der Gelenkfläche werden, damit die Ausrichtung in (supe- ziert bleibt, wenn das anterolaterale Frag-
und des Processus anterior rior-inferiore) Höhe, (a.-p.-) Rotation und ment reponiert wird. Dabei kann ein La-
Dann richtet sich die Aufmerksamkeit koronale Ebene (Varus – Valgus) korrekt minaspreizer zur Erleichterung der Re-
auf das posteriore Facettenfragment/die ist. Das Anstoßen des Tuberositasfrag- position des zentralen Fragments einge-
posterioren Facettenfragmente: Liegt nur ments an das Gelenkfragment/die Ge- setzt werden.
ein Fragment vor (Sanders-Typ-II-Frak- lenkfragmente kann die Reposition un- Eine transverse Frakturlinie kann
tur), werden 1,6-mm-Kirschner-Dräh- möglich machen. Also kann es sein, dass durch den Gissane-Winkel verlaufen,
te ­parallel zu Gelenkfläche des superola- der Chirurg die Tuberositas noch weiter dabei kann das Sustentakulumfragment
teralen Fragments platziert, um die Re- mit einer in die Varusstellung gerichte- unter das anteriore Hauptfragment nach
position zu erleichtern; bei zwei separa- ten Kraft lösen oder überschüssigen Kno- vorn rotieren. In diesem Fall muss vor der
ten Fragmenten (Sanders-Typ-III-Frak- chen von der Tuberositas entfernen muss, Gelenkreposition die Rotation des Susten-
tur) wird zuerst das zentrale Gelenkfrag- um den Weg für das Gelenkfragment/die takulumfragments rückgängig gemacht
ment zum Sustentakulumfragment hin ­Gelenkfragmente zu ebnen. und das Fragment reponiert und proviso-
reponiert und provisorisch mit 1,6-mm- Die Fragmente des Processus anterior risch am anterioren Hauptfragment befes-
Kirschner-Drähten gehalten, die durch sind vom intakten interossären Ligament tigt werden, um eine Malrotation der gan-
resorbierbare 1,5-mm-Nägel aus Poly-L- normalerweise nach oben disloziert. Mit zen Gelenkfläche der posterioren ­Facette
Lactid (PLLA) ausgetauscht werden. Mit- einer dentalen Sonde werden die Frag- zu verhindern.
hilfe eines tragbaren Elektrokautersys- mente nach unten gezogen und proviso- Sobald die Gelenkfragmente der post-
tems werden die hervorstehenden Nagel- risch mit 1,6-mm-Kirschner-Drähten ge- erioren Facette reponiert sind, wird die
enden bündig mit der knöchernen Ober- sichert. Häufig liegt eine Variabilität der Gelenkreposition durch eine fensterar-
fläche abgeschnitten. Das superolaterale Frakturlinien im Processus anterior vor, tige Darstellung verifiziert: die anteriore
(weitest laterale Gelenk-)Fragment wird insbesondere bei Hochrasanzverletzungs- und posteriore Ecke des superolateralen
dann reponiert und provisorisch an dem mustern, sodass drei separate Fragmente Fragments sollten in einer Reihe stehen
zentralen und dem Sustentakulumfrag- vorhanden sein können. In diesem Fall mit der anterioren und posterioren Ecke
ment befestigt. Das Gelenkfragment/die muss der Operateur sicherstellen, dass das des Sustentakulumfragments. Eine voll-
Gelenkfragmente müssen exakt reponiert zentrale Fragment nicht nach oben dislo- ständige Darstellung der Gelenkfläche
Leitthema

Wenn die Sehnenscheide vom Malleolus


lateralis gelöst wird, kann das Elevatori-
um leicht vor die Fibula gleiten und die
Rekonstruktion der Sehnenscheide erfor-
derlich machen. Dann wird zur Darstel-
lung der Sehnenscheide eine kleine In-
zision (<3 cm) entlang der Hinterkan-
te des Malleolus lateralis gesetzt. Sind die
Peronäalsehnen in den Sulcus tendinum
mm. ­peronaeorum reponiert, können ein
bis zwei Nahtanker verwendet werden,
Abb. 4 8 a Geplante Inzision für einen erweiterbaren lateralen Zugang. b Intraoperative Ansicht nach um die abgelöste Sehnenscheide sicher
Exzision des Seitenwandfragments und des superolateralen Fragments [AL anterolateral, SM supero- am Knochen zu befestigen (. Abb. 6b,
medial, PM posteriores Hauptfragment („posterior main“), weiße Pfeile Mobilisierung durch die primäre [8]).
Frakturlinie]

Wundverschluss
hinten kann mit einem kleinen Retrak- giosaschrauben gesichert, dabei wird am Es erfolgt das Legen einer tiefen Drai-
tor erleichtert werden, der am Hinter- Processus anterior begonnen. Die am nage, deren Ausgang sich proximal in
rand der Gelenkfläche platziert wird. Ge- weitesten distal gelegenen Löcher in der einer Linie mit dem vertikalen Teil der
lingt die Darstellung der posterioren Fa- ­Platte werden zur Anpassung der Aus- Inzision befindet, dann werden tiefe
cette nicht von beiden Seiten des „Fens- richtung des Kalkaneokuboidgelenks unterbrochene Nähte mit absorbierba-
ters“, so kann es zu einer Fehlreposition leicht nach posterior ausgerichtet. Unter ren Fäden der Stärke 0 gelegt, die an der
des Fragments/der Fragmente in der Sa- Beibehaltung eines gleichzeitigen Dru- Spitze der Inzision beginnen und sich
gittalebene kommen. ckes auf die Platte von lateral nach me- bis zu dem proximalen und dem dis-
Jetzt sollte die hintere Ecke des antero- dial (mit dem Daumen des Operateurs) talen Ende fortsetzten. Die Nähte wer-
lateralen Fragments sich in die anterior- und einem in Valgusrichtung ausgeübten den mit einer Klemme gehalten, bis alle
inferiore Ecke des superolateralen Frag- Druck auf die Unterseite des Tubers (mit Nähte gelegt sind, dann – beginnend am
ments „einkeilen“, damit wird der Gissa- dem Mittel- und Ringfinger des Opera- proximalen und am distalen Ende und
ne-Winkel wiederhergestellt; die Seiten- teurs) wird dann der Tuber calcanei mit in Richtung der Spitze der Inzision vor-
wand und der Körper des Kalkaneus soll- der Platte gesichert. Die Hauptteile des wärtsschreitend – von Hand festgezogen,
ten mit einer einfachen Bewegung der Kalkaneus (Processus anterior, Tubero- um Spannung von der Spitze der Wun-
Schanz-Schraube in Valgusstellung in sitas posterior und Gelenkfläche) werden de zu nehmen. Es folgt das Schließen der
eine Linie gebracht werden, und das zu- noch weiter mit der Platte stabilisiert, in- Hautschicht mit monofilen 3-0-Fäden in
vor exzidierte Seitenwandfragment soll- dem 2 Schrauben jeden Teil durchdrin- modifizierter Allgöwer-Donati-Technik.
te somit in seine anatomische Lage re- gen (. Abb. 5a–c). Bei schlechter Kno- Die Blutsperre wird gelöst und eine dicke
poniert werden. Dadurch zeigt sich zu- chenbeschaffenheit des Patienten kön- Gipsschiene angelegt.
mindest, dass die laterale Säule vollstän- nen zusätzliche Verriegelungsbolzen
dig wiederhergestellt ist. Die Reposition unterhalb des Gelenkbereichs der post- Postoperativer Ablauf
wird unter Durchleuchtung einschließ- erioren Facette als sparrenartige Stützen Sobald die Inzision vollständig verschlos-
lich Seiten-, Brodén- und Axialaufnah- eingesetzt werden, um so die Kalkaneus- sen und trocken ist, werden die Nähte ent-
men dokumentiert. höhe (. Abb. 5d) zu erhalten. Abschlie- fernt, in der Regel nach 3–4 Wochen. Der
ßend werden Aufnahmen unter Durch- Patient bekommt Kompressionsstrümpfe
Definitive Fixation leuchtung angefertigt, um die Reposi- und eine Knöchelorthese, außerdem be-
Die posteriore Facette wird mit 3,5-mm- tion und Implantatplatzierung zu doku- ginnt er ein frühes Bewegungstraining
Kortikalis-Zugschrauben gesichert, in mentieren. des Knöchels und des Subtalargelenks
der Regel mit einer Schraube außerhalb mit Range-of-motion-Übungen. Erst 10–
der Platte und einer Schraube durch die Beurteilung der Peronäalsehnen 12 Wochen postoperativ wird mit der Ge-
Platte und direkt unter der Gelenkflä- Nach Entfernung der Kirschner-Drähte wichtsbelastung begonnen, und der Pa-
che platziert mit Ausrichtung distal und wird ein Freer-Elevatorium innerhalb der tient kann allmählich normale Schuhe
leicht plantar des Sustentakulums. Dann Peronäalsehnenscheide bis auf die Höhe tragen.
wird eine laterale Niedrigprofilneutrali- des Malleolus lateralis vorgeschoben und
sationsplatte ausgewählt. Die Schrauben- mit Hebelbewegungen weiter eingebracht Kombinierte Techniken bei
platzierung unter Krafteinsatz bringt die – unter Beobachtung der darüber liegen- Split-tongue-Frakturen
Platte zum Knochen und verringert die den Haut, um die Stabilität des Retinacu-
Breite des Kalkaneus. Die Platte wird mit lum mm. peronaeorum superius und des Intraartikuläre Tongue-type-Frakturen
3,5-mm-Kortikalis- oder 4,0-mm-Spon- Sehnenschafts zu beurteilen (. Abb. 6a). (Frakturen mit gesplitterter Zunge, San-

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ders-Typ 2A oder B und III) erfordern
eine offene Reposition über einen erwei-
terbaren lateralen Zugang. Dabei verhin-
dert der Zug der Achillessehne oftmals
die Reposition des lateralen artikulären
Zungenfragments in die richtige Rota-
tion in der Sagittalebene. Wir benutzen
für die Reposition des Zungenfragments
die Technik nach Essex-Lopresti bei offe-
nem Vorgehen. Dabei setzen wir bevor-
zugt eine 4,5-mm-Schanz-Schraube ein,
die perkutan in das Zungenfragment ein-
gebracht wird, dadurch werden die defor-
mierenden Kräfte der Achillessehne neut-
ralisiert und eine anatomische Reposition
der Gelenkfläche in der Sagittalebene er-
möglicht. Der übrige Ablauf erfolgt wie
bereits beschrieben.

ORIF/primäre Arthrodese bei


Sanders-Typ-IV-Frakturen

Eine ORIF (offene Reposition mit in-


terner Fixation) bei primärer subtalarer
­Arthrodese ist nur indiziert bei intraarti-
kulären Frakturen mit hochgradiger Zer-
störung (schwere Sanders-Typ-III- und
alle -Typ-IV-Frakturen), bei denen die
­Gelenkfläche intraoperativ als nicht re-
konstruierbar beurteilt wird [21]. Stan-
dard-ORIF-Verfahren werden über einen Abb. 5 8 Intraoperative (a) laterale, (b) Brodén- und axiale (c) Aufnahmen unter Durchleuchtung
erweiterbaren lateralen Zugang einge- z­ eigen die definitive Fixation und endgültige Reposition. d Die intraoperative Seitenansicht zeigt
setzt, um die Kalkaneushöhe, -breite und die Verwendung von Verriegelungsbolzen, die den Spongiosadefekt überspannen, als sparrenartige
Gesamtmorphologie vollständig wieder- ­Stütze unter dem Gelenkbereich
herzustellen. Eine primäre subtalare Ar-
throdese wird im Fall einer unzureichen-
den intraartikulären Reposition, schwer-
gradiger Knorpelablösung oder bei Feh-
len eines wesentlichen Teils der Gelenk-
fläche durchgeführt [7].

Komplikationen

Wundheilungsstörungen

Die häufigste Komplikation nach chir-


urgischer Therapie einer Kalkaneusfrak- Abb. 6 8 Intraoperative Aufnahme: a Beurteilung des Retinaculum mm. peronaeorum superius von
tur ist die Nahtdehiszenz, sie tritt in bis zu der Unterseite des Lappens mit Freer-Elevatorium (schwarzer Pfeil); b Rekonstruktion des Retinaculum
25% der Fälle auf [1, 2, 14, 15, 16, 17, 21]. mm. peronaeorum superius bei dislozierenden Peronäalsehnen
Die Mehrzahl der Wunden heilt letzt-
endlich zu, denn eine tiefe Infektion und
­Osteomyelitis entwickelt sich nur bei pool-Therapie, feuchten Verbänden, die schwer heilende Wunden setzen wir be-
1–4% der geschlossenen Frakturen [1, 15, gewechselt werden, wenn sie trocken vorzugt ein System zur Erzeugung von
16, 17]. Tritt eine Nahtdehiszenz auf, wer- sind, und oralen Antibiotika begonnen. negativem Druck ein, um die Wundhei-
den sämtliche Bewegungsübungen abge- Sobald sich die Wunde schließt, werden lung zu fördern.
setzt, und es wird mit täglicher Whirl- die Bewegungsübungen fortgesetzt. Für

Der Unfallchirurg 10 · 2011  | 875


Lesetipp

Posttraumatische Literatur Kupferoberflächen reduzieren


subtalare Arthritis Infektionsrisiko
  1. Benirschke SK, Kramer PA (2004) Wound healing com-
plications in closed and open calcaneal fractures. J
Eine posttraumatische Arthritis kann Orthop Trauma 18:1–6 Oberflächen in Krankenhäusern stellen ein
auch nach ORIF entstehen, selbst in Fäl-   2. Benirschke SK, Sangeorzan BJ (1993) Extensive in- Risiko bei der Übertragung von Pathogenen
traarticular fractures of the foot. Surgical manage-
len mit wirklich anatomischer Reposi- ment of calcaneal fractures. Clin Orthop 291:128–134 dar. Wissenschaftler haben nun die Vorteile
tion, und zwar aufgrund des Knorpel-   3. Borrelli J Jr, Lashgari C (1999) Vascularity of the late- von antimikrobiellen Kupferoberflächen
ral calcaneal flap: a cadaveric injection study. J Orthop
schadens zum Zeitpunkt der Verletzung Trauma 13:73–77
zusammengefasst. In Labortests führte
[20]. Da Kalkaneushöhe und -morpholo-   4. Burdeaux BD (1983) Reduction of calcaneal fractures Kupfer zur schnellen Eliminierung von aus-
gie bereits wiederhergestellt worden sind, by the McReynolds medial approach technique and schlaggebenden bakteriellen, viralen und
its experimental basis. Clin Orthop 177:87–103
können die Implantatentfernung und eine   5. Carr JB, Hamilton JJ, Bear LS (1989) Experimental intra- fungiziden Pathogenen. Zudem konnte in
subtalare In-situ-Arthrodese durchge- articular calcaneal fractures: anatomic basis for a new einer aktuellen Studie gezeigt werden, dass
classification. Foot Ankle 10:81–87
führt werden [13, 20, 22]. Unserer Erfah-   6. Clare MP, Lee WE III, Sanders RW (2005) Intermediate
antimikrobielle Kupferoberflächen auf Inten-
rung nach sind in diesem Fall die Ergeb- to long-term results of a treatment protocol for calca- sivstationen die Wahrscheinlichkeit, an einer
nisse signifikant besser bei Patienten mit neal fracture malunions. J Bone Joint Surg Am 87:963– Krankenhausinfektion zu erkranken, um bis
973
Spätarthrodese als bei Patienten mit Frak-   7. Clare MP, Sanders RW (2004) Open reduction and in- zu 40% senken. Für die Studie wurden in drei
turheilung des Kalkaneus in Fehlstellung, ternal fixation with primary subtalar arthrodesis for Krankenhäusern häufig berührte Oberflächen
Sanders type IV calcaneus fractures. Tech Foot Ankle
bei denen Kalkaneushöhe und -morpho- Surg 3:250–257 wie Bettgestelle, Tabletts, Klingeln und In-
logie initial nicht wiederhergestellt wor-   8. Clare MP (2009) Acute and chronic peroneal tendon fusionsständer, mit Kupferausführungen ge-
dislocations. Tech Foot Ankle Surg 8:112–118
den waren [6, 18]. tauscht. Die Anzahl der auf den Oberflächen
  9. Coughlin MJ (2000) Calcaneal fractures in the indust-
rial patient. Foot Ankle Int 21:896–905 vorhandenen Pathogene wurde dadurch um
Fazit für die Praxis 10. Crosby LA, Fitzgibbons T (1990) Computerized tomo- 97 % reduziert. Das entspricht der Effizienz
graphy scanning of acute intra-articular fractures of
the calcaneus. J Bone Joint Surg Am 72:852–859 einer Endreinigung, die nach der Entlassung
F Kalkaneusfrakturen sind üblicherweise 11. Eastwood DM, Langkamer VG, Atkins RM (1993) Intra- eines Patienten vollzogen wird.
articular fractures of the calcaneum. Part II: Open re-
Hochrasanztraumen mit komplexen, duction and internal fixation by the extended lateral
Zusätzlich zu strikten Hygienemaßnahmen
dreidimensionalen Frakturmustern. transcalcaneal approach. J Bone Joint Surg Br 75:189– könnten Kupferoberflächen einen bedeu-
F Bei dislozierten intraartikulären Frak- 195 tenden Beitrag zur Reduktion von Patienten-
12. Essex-Lopresti P (1952) The mechanism, reduction
turen ist in der Regel die chirurgische technique, and results in fractures of the os calcis. infektionen leisten.
Behandlung über einen erweiterba- Br J Surg 39:395–419
13. Flemister AS Jr, Infante AF, Sanders RW, Walling AK
ren lateralen Zugang erforderlich. (2000) Subtalar arthrodesis for complications of intra-
Literatur: Keevil B, Warnes S (2011)
F Ein gründliches Verständnis der rele- articular calcaneal fractures. Foot Ankle Int 21:392– New insights into the antimicrobial mecha-
vanten Pathoanatomie und ein sorg- 399 nisms of copper touch surfaces.
14. Folk JW, Starr AJ, Early JS (1999) Early wound compli-
fältiger Umgang mit den Weichteilen cations of operative treatment of calcaneus fractures: BMC Proceedings 5:P39
sind entscheidend für bestmögliche analysis of 190 fractures. J Orthop Trauma 13:369–372
15. Harvey EJ, Grujic L, Early JS et al (2001) Morbidity asso-
Ergebnisse bei den Patienten. ciated with ORIF of intra-articular calcaneus fractures Quelle: University of Southampton,
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16. Howard JL, Buckley R, McCormack R et al (2003) Com-
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Korrespondenzadressen tra-articular calcaneal fractures: a prospective rando- www.musc.edu
M.P. Clare mized trial comparing open reduction internal fixati-
on with nonoperative management. J Orthop Trauma
Division of Foot & Ankle Surgery,
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Florida Orthopaedic Institute, 17. Lim EV, Leung JP (2001) Complications of intraarticu-
Foot & Ankle Fellowship lar calcaneal fractures. Clin Orthop 391:7–16
13020 Telecom Parkway North, 33637 Tampa 18. Radnay CS, Clare MP, Sanders RW (2009) Subtalar fu-
Florida, USA sion after displaced intra-articular calcaneal fractures:
mpclare@verizon.net does initial operative treatment matter? J Bone Joint
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19. Sanders R (2000) Displaced intra-articular fractures of
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Florida Orthopaedic Institute, 20. Sanders R (1992) Intra-articular fractures of the calca-
neus: present state of the art. J Orthop Trauma 6:252–
Tampa General Hospital
265
4 Columbia Drive, #710 21. Sanders R, Fortin P, DiPasquale T, Walling A (1993)
33606 Tampa, Florida Operative treatment in 120 displaced intraarticular
USA calcaneal fractures. Results using a prognostic com-
OTS1@aol.com puted tomography scan classification. Clin Orthop
290:87–95
22. Sanders R, Fortin P, Walling A (1991) Subtalar ar-
Interessenkonflikt.  Der korrespondierende Autor throdesis following calcaneal fracture. Orthop Trans
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. 15:656
23. Tornetta P III (1998) The Essex-Lopresti reduction for
calcaneal fractures revisited. J Orthop Trauma 12:469–
473

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