Einleitung

Der Begriff „Beckentrauma“ umfasst ein breites Spektrum von Verletzungen, von einfachen,
energiearmen Ausrissfrakturen bis hin zu hochgradig instabilen Beckenringfrakturen mit
damit verbundener Weichteilverletzung und hämodynamischer Instabilität.

Das Becken ist eine starke knöcherne Ringstruktur, die eine beträchtliche Kraft erfordert, um
zu brechen oder zu zerbrechen. In der Zivilbevölkerung tritt ein stumpfes Beckentrauma
häufig aufgrund von Verkehrsunfällen oder Stürzen aus großer Höhe auf. Eine knöcherne
Verletzung des Beckens ist oft mit einer Gefäß-, Viszeral- oder Weichteilverletzung
verbunden und kann selten isoliert auftreten.

Die endgültige Behandlung eines Beckentraumas erfordert oft die Überweisung an ein
regionales Fachzentrum, wo entsprechendes klinisches Fachwissen und radiologische
Unterstützung (sowohl diagnostisch als auch interventionell) verfügbar sind.
Beckenfrakturen sind wegen ihrer hohen Raten an damit verbundenen Komplikationen und
Sterblichkeit wichtig. Die lokale Bildgebung sollte die Verlegung eines Patienten in eine
geeignete Traumaeinrichtung nicht verzögern.

Röntgenaufnahmen

Röntgenaufnahmen sind ein einfaches und bequemes zweidimensionales Mittel zur

Abbildung der Knochenanatomie mit variabler Weichteildefinition. Die Verwendung von
antero-posterioren (AP) Becken-Röntgenaufnahmen (PXRs) bei stumpfen Beckentraumen ist
weit verbreitet.

Das PXR im Schockraum ist oft von suboptimaler Qualität aufgrund von Schwierigkeiten bei
der Positionierung der Platte und Artefakten von Kleidung, Trolleys, Bindemitteln und
Darmgas. Nichtsdestotrotz wird es immer noch als ausreichend für die frühzeitige
Beurteilung der Stabilität von Beckenfrakturen und praktisch aller klinisch wichtigen
Frakturen und Dislokationen angesehen.

Abbildung 1. Ein mobiles AP-Röntgen mit mehreren Artefakten; Schaufel (gestrichelter Pfeil),
Beckenbindeschnalle (horizontaler Pfeil) und Harnkatheter (vertikaler Pfeil). Trotzdem ist es immer noch
ausreichend, um eine signifikante Beckenfrakturinstabilität zu beurteilen.
Die PXR kann das Becken als Ort einer wahrscheinlichen Blutung anzeigen und ein früher
Hinweis auf eine angiographische Intervention oder externe Fixierung sein. Wenn ein starker
Verdacht auf eine signifikante Beckenverletzung besteht, sollten Versuche, den Patienten zu
rollen oder das Becken zu „springen“, vermieden werden, bis gezeigt wurde, dass eine
einfache PXR eine signifikante Instabilität ausschließt.

Der PXR allein hat jedoch eine begrenzte Sensitivität bei stumpfen Traumata mit berichteten
Falsch-Negativ-Raten von 32 %. Am häufigsten erkennt es Sakral- und Iliakalfrakturen nicht
und ist nur begrenzt zur Charakterisierung von Azetabulumfrakturen geeignet. Trotzdem
wird ihr Einsatz weiterhin in folgenden Gruppen befürwortet:
 hämodynamisch instabile Patienten
 Verdacht auf Hüftluxation (da dringende Reposition erforderlich ist)
 und bei Patienten, die wegen anderer Indikationen (z. B. Kopfverletzungen) direkt in
den Operationssaal verlegt werden, ohne Zeit für eine Computertomographie (CT)-
Bildgebung.

Es wurde auch vorgeschlagen, dass die CT die primäre Untersuchung bei stumpfem Trauma
für alle hämodynamisch stabilen Patienten sein sollte, wobei die anfängliche PXR vollständig
weggelassen werden sollte.

Eine einzelne PXR hat eine typische effektive Dosis von 0,3 mSv, was ungefähr 20
Röntgenaufnahmen des Brustkorbs entspricht. Daher sollte seine Verwendung für die
klinische Situation gerechtfertigt sein.

Seitenaufnahmen sind in der Regel unpraktisch in dem Kontext eines Schockraums und
liefern wenig zusätzliche Informationen, obwohl sakrale Ansichten bei der Beurteilung einer
isolierten Verletzung nützlich sein können. Durch Angulierung der Röntgenröhre 45° nach
kranial und kaudal werden die abgewinkelten "Inlet"- bzw. "Outlet"-Views erreicht. Diese
Views geben zusätzliche Informationen über das Kreuzbein, die Iliosakralgelenke und jede
vermutete vertikale Verschiebung der Beckenhälfte wird deutlicher. Judet-Ansichten (AP
obliques) können auch zur weiteren Beurteilung der Acetabula verwendet werden.

Diese zusätzlichen Aufnahmen werden selten in der Akutsituation verwendet, da signifikante

oder komplexe Beckenfrakturen wahrscheinlich eine CT erfordern, um die damit
verbundenen Verletzungen zu beurteilen. Bei Bedarf können retrospektive Rekonstruktionen
aus dem CT durchgeführt werden, um dem Unfallchirurgen Simulationen der oben
genannten zusätzlichen Ansichten anzubieten (Abbildung 5).
Abbildung 5: (a) Simulierte Inlet-, Outlet- und Judet-Ansichten (Teile (a) bis (d)) wurden retrospektiv
durch Manipulation von Trauma-CT-Daten gewonnen. Diese Ansichten zeigen eine zertrümmerte linke
Beckenflügelfraktur und eine verschobene, intertrochantäre rechte Oberschenkelhalsfraktur. (b) Simulierte
Austrittsansicht. (c) Simulierte Judet-Ansicht. (d) Simulierte Judet-Ansicht.

Beckenringfrakturen

Eine AP-Aufnahme ermöglicht die Beurteilung der Beckensymmetrie, zeigt größere

Frakturen und Diastase der Schambeinfuge und/oder Iliosakralgelenke. Auch die
Hüftgelenke, die proximalen Femora und die untere Lendenwirbelsäule können beurteilt
werden. Sakralfrakturen können manchmal gesehen werden, aber diese werden besser auf
CT beurteilt. Es ist allgemein anerkannt, dass bei einer knöchernen Verletzung an einem Teil
des Beckenrings eine Störung an einem anderen Teil vorliegen muss und dementsprechend
gesucht werden muss. Ausnahmen von dieser Regel sind einfache knöcherne
Absprengungen und Frakturen bei Kindern.

In der Literatur sind mehrere Beckenfrakturklassifikationen beschrieben. Ein häufig

verwendetes System ist das von Young und Burgess. Sie klassifizieren Frakturen in eine von
vier Hauptgruppen, basierend auf dem Kraftvektor, der Verletzungen verursacht; seitliche
Kompression (LC), antero-posteriore Kompression (APC), vertikale Scherung (VS) und
kombinierte mechanische Verletzung (CM). Die Subklassifizierung hängt vom Ausmaß der
Verletzung ab, das anhand der Bildgebung beurteilt wird. Bei LC-Verletzungen besteht in der
Regel eine ipsilaterale Innenrotation der Beckenhälfte mit damit verbundener Sakralfraktur
(Abbildung 6). Bei APC-Verletzungen kommt es zu einer Diastase der Symphysis pubis,
vertikal ausgerichteten vorderen Astfrakturen und einer variablen sakroiliakalen Diastase
oder Fraktur (Abbildung 7). Nach einer VS-Verletzung kommt es zu einer kranialen
Verschiebung einer Beckenhälfte (Abbildung 8).

Abbildung 6. Vordere Schrägansicht einer volumengerenderten CT, die eine seitliche

Kompressionsverletzung mit Frakturen des rechten oberen und unteren Schambeins und der damit
verbundenen rechten sakralen Ala-Fraktur zeigt.

Abbildung 7. Vordere Schrägansicht einer volumengerenderten CT, die eine antero-posteriore

Kompressionsverletzung mit bilateralen vertikalen Schambeinfrakturen (Symphyse intakt) und einer
Erweiterung des linken Iliosakralgelenks zeigt.
Abbildung 8. Hintere Ansicht eines volumengerenderten CT, die eine vertikale Scherverletzung zeigt, es
gibt eine vertikale Verschiebung der linken Beckenhälfte durch eine vertikal ausgerichtete Sakralfraktur.

Die Bestimmung des Frakturmusters ist besonders wichtig, wenn eine Röntgenbild
verwendet wird, da dies die Vorhersage einer damit verbundenen Verletzung ermöglicht, die
nicht direkt sichtbar und möglicherweise noch nicht klinisch erkennbar ist. Dabei ist zu
beachten, dass die nüchternen Aufnahmen nicht die massiven knöchernen Verschiebungen
zeigen, die bei einem Trauma auftreten, sondern nur die Reststellung. Dies kann zu einer
Unterschätzung der Gesamtverletzung führen. Wenn der Patient abgebildet wird, während
eine Beckenbandage angelegt ist, und ein scheinbar normales Röntgenbild des Beckens
vorliegt, ist beim Entfernen der Bandage Vorsicht geboten, und es wird empfohlen, einen
einfachen Film zu wiederholen, um eine nachfolgende Beckenbewegung zu beurteilen
(Abbildung 9).

Abbildung 9. (a) Einfache AP-Röntgenaufnahme des Beckens, die eine normale Schambeinfuge zeigt.
Beachten Sie die Schnalle des Beckengurts links neben der teilweise mit Kontrastmittel gefüllten Harnblase
und dem Blasenkatheter in situ. (b) Anschließend, nach einer späteren Binderentfernung, ist eine
Sprengung der Symphyse zu sehen.

Komplexere Beckenfrakturen sind wahrscheinlich mit arteriellen Verletzungen verbunden

und können auf die Notwendigkeit einer weiteren Untersuchung mit kontrastverstärkter CT
hinweisen. Das Frakturmuster allein sagt nicht im Alleingang Mortalität, Blutungen oder die
Notwendigkeit einer Angiographie voraus. Obwohl die Rolle von einfachen
Röntgenaufnahmen bei Traumata abnimmt, insbesondere in großen Traumazentren, in
denen CT-Untersuchungen oft leicht verfügbar sind und sich in der Nähe des
Reanimationsraums befinden, bleiben sie ein nützliches diagnostisches Instrument und
werden wahrscheinlich nicht vollständig ersetzt.

Ultraschall

Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) kann eine nützliche Modalität für
die Beurteilung von Patienten nach einem Trauma des Abdomens und des Beckens sein,
basierend auf dem Prinzip, dass solche Verletzungen mit freier intraperitonealer Flüssigkeit
verbunden sind. Es ist nicht-invasiv, tragbar, weit verbreitet und kostengünstig mit
sofortigen Ergebnissen, ist jedoch bedienerabhängig und ungenau.

Bei der FAST-Untersuchung werden mehrere Körperregionen, einschließlich des Beckens,

gescannt, wobei in erster Linie auf das Vorhandensein von freier Flüssigkeit geachtet wird
(im Becken wäre dies im rektovesikalen oder im rektouterinen Raum der Fall) und feste
Organe untersucht werden, wenn die Zeit dafür vorhanden ist. Es kann eine Rolle bei der
positiven Identifizierung einer intraperitonealen Blasenruptur spielen, obwohl dies
zusammen mit der Ruptur eines retroperitonealen Hämatoms als „falsch-positiv“ angesehen
werden kann. Sie ist jedoch nicht empfindlich genug, um intraperitoneale Blutungen bei
Vorliegen einer Beckenfraktur oder das Vorliegen eines retroperitonealen Hämatoms
auszuschließen. FAST liefert keine zusätzlichen Informationen zum CT und sollte nicht
durchgeführt werden, wenn dadurch die Überweisung zum CT verzögert wird. Die
Sensitivität von FAST wird mit 63 % bis 100 % angegeben, die Spezifität mit 90 % oder mehr.
Ein wichtiger Vorbehalt bei der FAST-Untersuchung des Beckens ist, dass ohne volle Blase
freie Flüssigkeit im Becken übersehen werden kann, was die Sensitivität weiter verringert.

Da die Kräfte, die für einen Beckenbruch erforderlich sind, sehr hoch sind, ist es
wahrscheinlich, dass gleichzeitig eine intraabdominale Verletzung vorliegt. Bei einem
instabilen Patienten ist die Unterscheidung zwischen einer Beckenblutung und einer
intraperitonealen Blutung ein entscheidender Schritt bei der Behandlung, da eine
intraperitoneale Blutung eine Laparotomie rechtfertigen kann, während eine Beckenblutung
eine Angiografie mit Embolisation oder eine Beckenpackung erforderlich machen kann (je
nach lokalen Fachabteilungen und Protokollen). In verschiedenen Zentren werden für diese
instabilen FAST-negativen Patienten (d. h. kein Nachweis einer intraperitonealen Blutung)
unterschiedliche Behandlungsalgorithmen empfohlen. Ein Zentrum plädiert für eine CT,
wenn möglich mit anschließender Angiographie, ein anderes für eine Stabilisierung des
Beckens oder eine präperitoneale Packung mit anschließender Angiographie, wenn der
Patient weiterhin gefährdet ist. Die Behandlung sollte individuell auf den Patienten
abgestimmt werden, unter Einbeziehung des multidisziplinären Teams und unter
Berücksichtigung der verfügbaren lokalen Fachabteilungen. Bei hämodynamisch stabilen
Patienten mit einer Beckenfraktur ist unabhängig von den FAST-Ergebnissen eine
kontrastverstärkte CT indiziert, sofern FAST überhaupt durchgeführt wird.

Freie Flüssigkeit im Becken

Der Arzt muss bedenken, dass 30-40 % der asymptomatischen prämenopausalen Frauen zu
irgendeinem Zeitpunkt ihres Zyklus freie Flüssigkeit im Becken haben können, die häufig auf
physiologische Ursachen zurückzuführen ist. Zu dieser Hypothese können auch Frauen
gehören, die ein stumpfes Bauchtrauma erlitten haben, und kleine Flüssigkeitsmengen, die
sich isoliert im rektouterinen Raum und/oder in den angrenzenden Beckenvertiefungen
befinden, sollten als physiologisch angesehen werden und erfordern keine weiteren
Untersuchungen. Wenn die Flüssigkeit jedoch mehr als 3 cm tief ist, interne Echos enthält,
sich in den supravesikalen Raum ausdehnt oder sich vor der Blase befindet, sollte sie mit
Verdacht betrachtet werden.

Im Gegensatz dazu stellt eine geringe Menge an isolierter freier Flüssigkeit im männlichen
Becken ein diagnostisches Dilemma dar. Eine isolierte Spur von freier Beckenflüssigkeit kann
bei männlichen Patienten gefunden werden, die sich nach einem stumpfen Trauma einer CT-
Untersuchung unterziehen. Ein Flüssigkeitsvolumen von 2,3 ml (+/-1,5) mit einer
Abschwächung von 8,1 Hounsfield-Einheiten (HU) (+/-3,9) kann bei 4,9 % der männlichen
Patienten ohne erkennbare Verletzung festgestellt werden. Im Gegensatz dazu betrugen das
mittlere Volumen und der Kontrast der freien Beckenflüssigkeit bei Patienten mit
nachgewiesener Darm- oder Mesenterialverletzung 41,5 ml (+/-12,4) und 34,8 HU (+/-10,7).

Computertomographie

Bei der Untersuchung von Traumapatienten ist die kontrastverstärkte CT aufgrund ihrer
Schnelligkeit und Detailgenauigkeit das Bildgebungsverfahren der Wahl. Mit modernen
Scannern kann der gesamte Körper in nur wenigen Sekunden abgebildet werden, und sie ist
bei der Diagnose von traumatischen Verletzungen empfindlicher und spezifischer als
Röntgenaufnahme und Ultraschall. Sie wird als Ergänzung zur sekundären Untersuchung im
Rahmen der ATLS-Grundsätze betrachtet, obwohl sie in letzter Zeit aufgrund der Fortschritte
in der CT-Technologie und bei den Scannern in der Notaufnahme manchmal sofort
eingesetzt wird, wenn der Patient im Krankenhaus eintrifft.

Bilder werden in der axialen Ebene aufgenommen, doch werden häufig koronale, sagittale
und dreidimensionale (3D) Volumenrekonstruktionen durchgeführt, um eine umfassende
Beurteilung von Verletzungen zu ermöglichen und dem Traumateam und/oder dem
orthopädischen Chirurgen eine angemessene Visualisierung von Frakturmustern für die
Planung der nachfolgenden Behandlung zu bieten. Volumen-Oberflächen-Rendering-
Rekonstruktionen bieten einen besonderen Wert für die Darstellung der komplexen 3D-
Struktur des Beckens, da das erstellte Modell gedreht und aus jedem Winkel betrachtet
werden kann (Abbildungen 6-8).

Die Computertomographie des Beckens wird in der Regel zusammen mit der des Abdomens,
wenn nicht sogar des gesamten Körpers durchgeführt. Da es sich um eine Technik handelt,
die ionisierende Strahlung beinhaltet, ist es wichtig, die Patientendosis bei einer solchen
Untersuchung zu berücksichtigen. Die gemeldete kombinierte effektive Dosis für die CT des
Abdomens und des Beckens beträgt 6,7 mSv, was etwa 450 Röntgenaufnahmen der Brust
entspricht. Es wird kontrovers diskutiert, ob eine CT bei hämodynamisch stabilen
Traumapatienten mit normalen körperlichen Untersuchungsergebnissen durchgeführt
werden sollte, obwohl die Untersuchung allein auf der Grundlage des
Verletzungsmechanismus eine anerkannte und befürwortete Strategie ist, da sie im
Vergleich zur Röntgenaufnahme zusätzliche Verletzungen aufdecken kann. Es hat sich
gezeigt, dass hämodynamische Stabilität und eine normale körperliche Untersuchung einen
hohen negativen Vorhersagewert für signifikante Verletzungen haben. Zufallsbefunde stellen
ebenfalls ein Problem dar, und im Beckenbereich können diese mögliche Pathologien des
Darms und der Geschlechtsorgane umfassen.

Die native CT ist für die Beurteilung der Knochenstrukturen nur sehr begrenzt geeignet und
bietet nicht den Vorteil, gleichzeitige Weichteilverletzungen zu zeigen. Eine native CT wird
manchmal zur Beurteilung einer akuten Blutung verwendet, wenn sie durch eine ergänzende
arterielle und venöse Phase ergänzt wird.

Eine kontrastmittelverstärkte CT kann Informationen über Weichteilbeteiligung, aktives

Paravasat und Beckenhämatome liefern (Abbildung 10). Dies kann eine arterielle und
portalvenöse Phasenbildgebung mit einer variablen verzögerten Phase umfassen. Eine
alternative Strategie ist das biphasische Kontrastmittel-CT-Protokoll mit Einzelbelichtung, das
in unserer Einrichtung, einem großen Traumazentrum, verwendet wird. Diese Strategie zielt
darauf ab, die Dosis zu reduzieren und dennoch gleichzeitig arterielle und venöse Details zu
liefern, wenn auch auf Kosten der Differenzierung zwischen den vaskulären Phasen.

Abbildung 10. (a) Axiales CT-Bild mit Zweiphasenkontrastverstärkung im Knochen- und Weichteilfenster
(Teile (a) bzw. (b)). Die knöchernen Fenster zeigen eine verschobene rechte Sakralfraktur und eine
Trümmerfraktur des linken Darmbeins. (b) Die Weichteilfenster zeigen das prä-sakrale Hämatom, aber
kein aktives Kontrastmittelextravasat.

Knöcherne Verletzung

Bei Verdacht auf eine Beckenfraktur sollte vor der CT eine vorübergehende Stabilisierung
des Beckens (z. B. mit einem Beckengürtel) vorgenommen werden. Es muss eine
ausreichende Anzahl von Mitarbeitern zur Verfügung stehen, um den sicheren Transfer
solcher Patienten auf den CT-Tisch und von diesem weg zu ermöglichen.

Für die knöcherne Bildgebung wird ein Rekonstruktionsalgorithmus auf die CT-Rohdaten
angewandt, der eine optimale Definition von verkalkten Strukturen ermöglicht. Die CT-
Bildgebung ist jetzt in axialen Submillimeter-Schichten möglich, die hochdetaillierte
Rekonstruktionen in fast jeder Ebene erlauben. Mit dieser Technik lassen sich
Frakturkonfigurationen auf elegante Weise darstellen und realistische
Volumendarstellungen ermöglichen.

Die CT-Bildgebung ist empfindlicher für die Identifizierung und Klassifizierung von Frakturen
und kann dazu beitragen, Verletzungen gemäß den Young-Burgess-Klassifikationen (siehe
oben) klarer zu definieren. Sie zeigt kleine und nicht platzierte Frakturen und subtile
Gelenkanomalien wie eine partielle Diastase (Abbildung 11). Bei Sakralfrakturen wird eine CT
mit sagittaler Rekonstruktion empfohlen, um zu vermeiden, dass Frakturen in der
Transversalebene übersehen werden, die auf axialen Schichten und Normalfilmen oft schwer
zu erkennen sind (Abbildung 12).

Abbildung 11. Partielle anteriore Diastase des rechten Iliosakralgelenks in der axialen CT-Bildgebung.
Dies wäre auf Normalfilmaufnahmen nur schwer zu erkennen. Man beachte das Artefakt der externen
Fixierungsstangen im rechten Darmbeinflügel.

Abbildung 12. Die sagittale Rekonstruktion des Beckens aus einem Trauma-CT zeigt eine signifikante
Fraktur mit Intrusion in den Sakralkanal. Derartige Frakturen können auf Normalfilmaufnahmen und auf
der axialen CT allein schwer zu erkennen sein.

Gefäßverletzungen

Das Becken hat einen großen potenziellen Raum für okkulte Blutungen und ist eine
anerkannte Ursache für hämodynamische Instabilität bei Patienten nach einem
Hochenergietrauma.
Instabile Beckenfrakturen vergrößern das Volumen der Beckenhöhle und verringern den
Tamponadeeffekt des retroperitonealen Gewebes und der Beckenorgane, so dass sich
Hämatome ansammeln können.

Obwohl in der Regel mit einem hochenergetischen Beckentrauma verbunden, wurden

schwere Beckenblutungen nach einem niederenergetischen Trauma (einfacher Sturz aus
dem Stand) bei älteren Patienten beschrieben. Mehrere Gründe für signifikante Blutungen
wurden identifiziert, darunter Arteriosklerose (zunehmende Zerbrechlichkeit der
Arterienwände und beeinträchtigter Vasospasmus) und die Verwendung von
Antikoagulanzien, die die Blutgerinnung beeinträchtigen.

Gefäßverletzungen nach Beckenfrakturen sind in der Regel venöser Natur und stammen aus
dem hinteren Beckenvenenplexus, der Vena iliolumbaris oder direkt von den gebrochenen
Knochenoberflächen. Venöse Blutungen können mit einer retroperitonealen Beckenpackung
kontrolliert werden, was zur Stabilisierung des Patienten vor weiteren Untersuchungen und
Behandlungen beitragen kann. Arterielle Blutungen sind seltener, aber gerade diese
Patienten müssen schnell identifiziert werden, da sie wahrscheinlich instabil bleiben und von
interventionellen Radiologietechniken (IR) profitieren können.

Die CT-Bildgebung der arteriellen Phase kann ein aktives Kontrastmittelextravasat zeigen,
das auf eine erhebliche Gefäßverletzung hinweist. Das klassische Muster eines aktiven
Paravasats ist ein Strahl oder ein fokaler Bereich mit Hyperdensität innerhalb eines
Hämatoms auf den ersten Bildern, der auf späteren Bildern in ein vergrößertes, verstärktes
Hämatom übergeht. Im Gegensatz dazu verändern sich Knochenfragmente und dichte
Fremdkörper in der späteren Bildgebung nicht. Der Verdacht auf eine Gefäßverletzung
besteht auch bei fehlender Gefäßanreicherung, die durch Durchtrennung, Verschluss oder
Spasmus verursacht wird (Abbildung 13).

Abbildung 13. (a) Axiale Bilder durch das Becken aus einem kontrastverstärkten Zweiphasen-CT. (b)
Distal wird der Kontrast im Lumen unregelmäßig. Dieses Bild zeigt auch die Ursache der Gefäßverletzung
- eine dislozierte Sakralfraktur (gestrichelter Pfeil). (c) Weiter distal fehlt die Kontrastmitteldurchlässigkeit
(vertikaler Pfeil) im Vergleich zu den kontralateralen Gefäßen (gestrichelter Pfeil) vollständig. Es bestand
eine akute Ischämie der rechten unteren Extremität.
Die diagnostische Genauigkeit der CT bei der Erkennung klinisch signifikanter arterieller
Blutungen nach Beckenfrakturen (klinisch signifikant definiert als Embolisation oder
intraoperative Ligatur der Beckenarterien erforderlich) ist Berichten zufolge hoch. Die
berechnete Sensitivität, Spezifität, der positive prädiktive Wert, der negative prädiktive Wert
und die Gesamtgenauigkeit liegen bei 82 %, 95 %, 60 %, 98 % bzw. 94 %. Bei Patienten mit
klinischen Anzeichen einer anhaltenden Blutung sollte das Fehlen einer nachweisbaren
Kontrastmittelextravasation in der Bildgebung jedoch eine rechtzeitige Angiographie oder
einen operativen Eingriff nicht ausschließen.

Nach dem Nachweis einer aktiven arteriellen Blutung im CT können IR-Techniken in Betracht
gezogen werden. Da die CT eine hohe Sensitivität und Spezifität für den Nachweis von
Gefäßverletzungen aufweist, ist eine diagnostische Katheterangiographie in der Regel nicht
erforderlich, es sei denn, sie dient als "Fahrplan" für die Intervention. Ob bei Patienten mit
kombinierten pelvinen und intraperitonealen Blutungen eine Angiographie vor der
Laparotomie in Betracht gezogen werden sollte, ist nach wie vor umstritten, und die
Beckenpackung bleibt eine Option, wenn keine IR-Dienste zur Verfügung stehen. Mit den
Fortschritten bei der CT-Genauigkeit hat sich die Empfindlichkeit bei der Erkennung von
Kontrastmittelextravasaten erhöht, und es wurde vorgeschlagen, dass das Vorhandensein
kleiner aktiver Extravasate nicht unbedingt bedeutet, dass immer ein invasiver Eingriff
erforderlich ist. Wie immer ist eine multidisziplinäre Entscheidungsfindung von größter
Bedeutung.

Getrennte arterielle und portalvenöse Phasen ermöglichen die Unterscheidung zwischen

arterieller und venöser Blutung, was das klinische Management beeinflussen kann.
Venenverletzungen sind ein wichtiger Aspekt der Bildgebung, da die klinischen Anzeichen
und Symptome entweder unspezifisch oder nicht vorhanden sind. Zu den direkten Anzeichen
einer Gefäßverletzung gehören: Thrombose und/oder Okklusion, Abriss und/oder
vollständiger Riss, Ruptur, aktives Paravasat und Pseudoaneurysma. Zu den indirekten
Anzeichen eines Venentraumas gehören perivaskuläre Hämatome,
Fettgewebeimbibierungen und Gefäßwandunregelmäßigkeiten.

Die Bildgebung mit verzögerter Phase (oft 3-5 Minuten) wird in Abhängigkeit vom lokalen
Protokoll oder der sofortigen Überprüfung der arteriellen und portalvenösen Phasen durch
den Radiologen in größerem Umfang durchgeführt. Die phasenverzögerte Bildgebung hat bei
der Beurteilung von Traumata mehrere Vorteile. Im Beckenbereich umfasst dies die
Erkennung von langsamer aktiver arterieller Paravasation und von urologischen
Verletzungen. In einigen Fällen können Paravasate nur in der verzögerten Bildgebung
erkennbar sein.

Urologische Verletzungen

Bei einem Beckentrauma wird besonderes Augenmerk auf die sofortige Diagnose und
Behandlung lebensbedrohlicher Gefäßverletzungen und Frakturen gelegt. Urologische
Verletzungen werden möglicherweise nicht frühzeitig vermutet, da sie in der Regel nicht
lebensbedrohlich sind und klinische Anzeichen und Symptome aufweisen, die in der Regel
unspezifisch sind (mit Ausnahme von Hämatomen). Verletzungen des urologischen Systems
sollten daher sowohl vom klinischen Team als auch vom Radiologen aktiv gesucht werden.
Dazu gehören im Beckenbereich Verletzungen der Harnröhre, der Harnblase und der
Harnleiter. Alle schwer verletzten Patienten, bei denen keine offensichtlichen
Kontraindikationen vorliegen, sollten katheterisiert werden, es sei denn, dies verzögert die
Verlegung zum CT, und der Katheter sollte vor der Untersuchung abgeklemmt werden,
idealerweise bevor sie die Notaufnahme verlassen.

Harnröhre

Verletzungen der Harnröhre sind bei Männern aufgrund der komplexeren Anatomie
häufiger. Die Harnröhre des erwachsenen Mannes ist durch das Uro-Genital-Diaphragma in
einen vorderen und einen hinteren Teil unterteilt. Anteriore Verletzungen können durch
stumpfe perineale Verletzungen, wie z. B. eine Spreizbewegung oder einen direkten Aufprall,
entstehen, sind aber eher iatrogener Natur und auf Instruktionen oder Katheterisierung
zurückzuführen. Posteriore Verletzungen kommen häufiger vor und sind in der Regel die
Folge eines stumpfen Traumas, das zu Beckenfrakturen führt.

Die meisten Patienten mit Beckenfrakturen weisen keine Harnröhrenverletzung auf, und es
gibt einige Vorschläge, dass ein vorsichtiger Katheterisierungsversuch unternommen werden
kann, wenn kein Blut am Meatus oder andere Anzeichen einer möglichen
Harnröhrenverletzung vorhanden sind. Anzeichen, die auf eine Harnröhrenverletzung
hindeuten können, sind: Blut am Meatus urethralis, perineale Ekchymosen und eine
hochliegende oder nicht tastbare Prostata. Was das Frakturmuster betrifft, so sollten
Schambeindiastase und Frakturen, insbesondere in Kombination mit einer Sakralverletzung,
auf eine mögliche Harnröhrenverletzung hindeuten.

Bestehen klinische Bedenken, sollten diese Hinweise mit einer retrograden Urethrographie
untersucht werden, bevor ein Harnkatheter gelegt wird. Denn das Einführen eines
transurethralen Katheters kann eine bestehende Verletzung verschlimmern. Bei Patienten
ohne klinische Hinweise auf eine Verletzung der Harnröhre ist eine sofortige Bildgebung der
Harnröhre nicht erforderlich.

Eine suprapubische Katheterisierung kann in der Zwischenzeit erforderlich sein, wenn der
Patient Verletzungen der Harnröhre hat. Zur Abklärung der Blasendehnung vor diesem
Eingriff und zur Anleitung der Nadeleinführung kann Ultraschall eingesetzt werden. So bleibt
Zeit, um lebensbedrohliche Verletzungen zu versorgen und ein diagnostisches retrogrades
Urethrogramm zu veranlassen.

Die retrograde Urethrographie wird vorzugsweise unter Durchleuchtungskontrolle

durchgeführt. Häufig wird ein kleiner Foley-Katheter (6-8 Fr) verwendet, dessen Ballon in der
Fossa navicularis um 1 bis 2 ml aufgepumpt wird. Das Kontrastmittel wird dann über ein
Verabreichungsset und einen Katheteradapter injiziert, in der Regel unter dem Druck der
Schwerkraft. Das Kontrastmittel wird bei der retrograden Einführung in die Harnröhre mit
dem Ziel, die Harnblase zu erreichen, gescreent. Die Bildgebung erfolgt in der Regel in zwei
schrägen Ebenen (entweder der Patient oder die Röntgenröhre ist zu beiden Seiten um ca.
30-45 Grad geneigt). Anzeichen für eine Harnröhrenschädigung sind u. a.
Kontrastmittelextravasat, Stoppen des Harnflusses oder Schmerzen (Abbildung 14). Bei der
Vorstellung können die vordere und hintere Harnröhre durch eine Kombination von
retrograden und antegraden (miktorischen) Untersuchungen untersucht werden, um eine
Verletzung vollständig auszuschließen. Bei Traumapatienten, die für die
Miktionsuntersuchung nicht belastet werden können, kann eine Kombination aus einer
Tischkippung auf 45 Grad und einer linken anterioren Schräglage mit Hilfe von
Schaumstoffkeilen oder einer Abwinkelung der Röntgenröhre erreicht werden. Die
Nachuntersuchung kann aus einer Untersuchung in einer Richtung bestehen.

Abbildung 14. (a) Axiale CT-Aufnahme nach Verabreichung von Harnröhrenkontrastmittel (beachten Sie
das Streifenartefakt der externen Schiene in der unteren linken Ecke des Bildes). Man sieht eine
Ansammlung von extravasiertem Kontrastmittel in der hinteren Harnröhre, angrenzend an eine inferiore
Schambeinfraktur (Pfeil). (b) Ein retrogrades Urethrogramm, das einige Tage später nach suprapubischer
Katheterisierung und Nagelung des rechten Oberschenkels durchgeführt wurde. Man beachte den abrupten
Abbruch des Kontrastmittelflusses an der Verletzungsstelle (Pfeil).

Die Harnröhre kann eine partielle Durchtrennung (Extravasation mit etwas Kontrastmittel,
das proximal der Verletzung austritt) oder eine vollständige Durchtrennung (vollständige
Diskontinuität und Extravasation von Kontrastmittel) aufweisen. Wenn eine Durchtrennung
nachgewiesen wird, ist es wichtig, die Länge des Defekts mit gleichzeitigen Untersuchungen
der aufsteigenden und absteigenden Harnröhre zu bestimmen, um eine optimale
Operationsplanung zu ermöglichen. Wenn eine Harnröhrenverletzung nicht nachgewiesen
werden kann, kann der Katheter in die Blase vorgeschoben werden, um ein Zystogramm
durchzuführen.

Die weibliche Harnröhre ist schwieriger zu untersuchen. Eine retrograde Untersuchung kann
mit einer in die Harnröhre eingeführten Foley- oder Hysterosalpingogramm-Katheterspitze
durchgeführt werden, wobei der aufgeblasene Katheterballon am Meatus gehalten wird, um
ihn abzudichten. Wenn ein suprapubischer Katheter eingeführt wurde, kann dieser zur
Durchführung einer absteigenden Untersuchung verwendet werden, was oft für die
Darstellung der kürzeren weiblichen Harnröhre ausreicht.

Wurde vor der Urethrographie ein Katheter eingeführt, kann ein Perikatheter-
Urethrogramm durchgeführt werden, indem entweder ein feiner pädiatrischer Katheter in
die Fossa navicularis eingeführt und der Ballon aufgeblasen wird oder alternativ ein feiner
Ernährungsschlauch verwendet wird, obwohl bei dieser Methode Leckagen und eine
schlechte Harnröhrendehnung zu erwarten sind.
Blase

Nur 10 % der Beckenfrakturen gehen mit einer Blasenverletzung einher, obwohl umgekehrt
die meisten Patienten mit Blasenverletzungen auch Beckenfrakturen haben. Rupturen der
Harnblase werden am häufigsten bei Polytraumapatienten mit stumpfen Verletzungen
beobachtet. Die Arten von Blasenverletzungen wurden wie folgt klassifiziert: Kontusionen
(Typ 1), intraperitoneale (Typ 2), interstitielle Verletzungen (Typ 3), extraperitoneale (Typ 4)
und kombinierte Rupturen (Typ 5).

Blasenkontusionen sind unvollständige Risse der Schleimhaut und gehen in der Regel mit
normalen bildgebenden Befunden einher, können aber auch eine Hämaturie aufweisen.

Eine interstitielle Blasenverletzung kann festgestellt werden, wenn Kontrastmittel in die

Blasenwand eindringt, mit oder ohne intramurales Hämatom. Die Blasenserosa bleibt intakt
und es findet kein Paravasat statt.

Intraperitoneale Rupturen sind in der Regel die Folge eines stumpfen Traumas einer gut
distanzierten Blase und zeigen sich mit freier intraabdominaler Flüssigkeit, die im FAST-Scan
oder im CT nachgewiesen werden kann. Bei einer Untersuchung nach Kontrastmittelgabe
kann diese Flüssigkeit Darmschlingen, den Douglas-Raum oder parakolische Rinnen
umranden. Diese Verletzung erfordert in der Regel eine operative Behandlung.

Extraperitoneale Leckagen sind am häufigsten und werden in der Regel durch penetrierende
oder scherende Kräfte verursacht, die die Befestigung der Blase am Beckenboden stören, in
der Regel aufgrund eines Beckenbruchs. Zu den Frakturen, die mit einer Blasenruptur
einhergehen, gehören Schambeinfrakturen, Diastase der Symphyse, Iliosakral-Diastase und
Iliosakralfrakturen. Im peri-vesikalen Raum kann ein Kontrastmittelextravasat auftreten.
Viele dieser Verletzungen werden nicht-operativ mit Katheterisierung und Follow-up-
Bildgebung behandelt. Kombinierte Lecks weisen Merkmale sowohl eines intra- als auch
eines extraperitonealen Lecks auf.

Die radiologische Untersuchung der Blase wird als Zystographie bezeichnet und kann auf
verschiedene Weise durchgeführt werden. Die Kontrastmittelverabreichung kann retrograd
über einen Harnröhrenkatheter oder antegrad mit Hilfe eines suprapubischen Katheters
oder einer verzögerten Bildgebung nach intravenösem Kontrastmittel erfolgen. Die
Bildgebung kann durch Röntgenaufnahmen, Fluoroskopie oder CT erfolgen. Vor retrograden
Blasenuntersuchungen sollte der Verdacht auf eine Harnröhrenverletzung ausgeschlossen
werden.

Bei der Röntgenaufnahme oder Durchleuchtungsuntersuchung wird in der Regel eine

Kontrolle angefertigt. Es werden mindestens zwei Schrägaufnahmen angefertigt, um die
Blasenhalsregion angemessen darzustellen; dies kann durch Kippen der Röntgenröhre
erreicht werden, wenn der Patient nicht mobilisiert werden kann. Außerdem werden
Aufnahmen nach der Miktion angefertigt, um kleine Leckagen zu erkennen, die
möglicherweise durch die aufgedehnte, kon- trastgefüllte Blase verdeckt wurden.
Die CT-Zystographie ist die bevorzugte Methode zur Beurteilung eines akuten Harntraumas
und kann als Ergänzung zu einem Trauma-CT durch retrograde Kontrastmittelgabe in einen
Foley-Katheter oder durch antegrade Bildgebung in verzögerter Phase verwendet werden.
Bei beiden Methoden ist es wichtig, eine ausreichende Blasendehnung zu gewährleisten, die
mit 300-400 ml verdünntem Kontrastmittel oder je nach Toleranz des Patienten empfohlen
wird. Weniger als 250 ml gelten als unzureichend und können zu einem falsch negativen
Ergebnis führen. Es kann ein variables Bild nach der Evakuierung erstellt werden, was jedoch
im Zusammenhang mit einem akuten Trauma schwierig sein kann. Ein normales CT-
Zystogramm sollte eine gleichmäßig hyperabschwächende (kein intravesikales Gerinnsel),
gut ausgedehnte Blase mit dünnen Wänden und ohne Anzeichen eines
Kontrastmittelextravasats zeigen. Für ein antegrades CT-Zystogramm ist eine Verzögerung
von mindestens 2 Minuten erforderlich. Eine längere Verzögerung kann notwendig sein, um
die Blase ausreichend zu dehnen und falsch-negative Ergebnisse zu vermeiden, dies hängt
jedoch von der Stabilität des Patienten ab.

Die Gesamtsensitivität und -spezifität der CT-Zystographie wurde mit 95 % bzw. 100 %
angegeben. Die CT bietet daher eine hervorragende Beurteilung der Blase bei stumpfem
Trauma, die mit der Zystographie auf Normalfilm konkurrieren kann, und Bilder der
kontrastmittelgefüllten Blase können als Teil der Standard-Trauma-CT und nicht durch
mehrere zusätzliche Phasen gewonnen werden. Eine beschriebene Schwierigkeit besteht
jedoch in der Unterscheidung zwischen extraperitonealen Blasenrupturen und hinteren
Harnröhrenrupturen auf der CT allein, weshalb eine CT-Diagnose "extraperitoneale Ruptur
mit möglicher Harnröhrenruptur" empfohlen wird, um diese Einschränkung zu
berücksichtigen.

Ureter

Ureterverletzungen sind seltener als Verletzungen der Blase oder der Harnröhre, und wenn
sie vorhanden sind, sind sie wahrscheinlich eher auf penetrierende als auf stumpfe
Verletzungen zurückzuführen. Das klinische Team und der Radiologe müssen ein hohes Maß
an Verdacht auf solche Verletzungen haben (basierend auf dem Verletzungsmechanismus
und der Lage der Wunden), damit diese sofort erkannt werden. Die Bildgebung in der
Akutsituation kann durch eine verzögerte CT-Phase (ca. 5-10 Minuten) erfolgen, die eine
Ureterdiskontinuität, ein Kontrastmittelextravasat oder eine retroperitoneale
Flüssigkeitsansammlung zeigen kann. Das traditionelle intravenöse Urogramm (IVU) ist
weitgehend durch CT-Untersuchungen ersetzt worden.

Interventionelle Radiologie

IR-Techniken sind eine minimalinvasive Behandlungsoption, die am nützlichsten ist, wenn sie
frühzeitig in die Behandlung des Patienten einbezogen wird. Es gibt drei wesentliche IR-
Techniken, die bei Traumata eingesetzt werden: Embolisation, Stents/Stent-Grafts und
Ballonverschlüsse. Die Embolisation kann vorübergehend (unter Verwendung von
Gelatineschwämmen und ähnlichen Mitteln, Abbildung 15) oder dauerhaft (z. B. mit Spulen
oder Klebstoff) erfolgen. Wenn ein bestimmtes blutendes Gefäß identifiziert und zugänglich
gemacht werden kann, wird in der Regel eine selektive Embolisation bevorzugt. Ist dies nicht
möglich, kann eine nicht-selektive Embolisation durchgeführt werden. Zu den
Komplikationen gehören kontrastmittelinduzierte Nephropathie und nicht zielgerichtete
Embolisation. Stents können beschädigte Gefäße strukturell stützen, und Stent-Grafts (die
eine nicht durchlässige Wand haben) können gerissene Gefäße überbrücken. Die
Ballonokklusion eines blutenden Gefäßes kann eine schnelle und wirksame, lebensrettende
Blutstillung bewirken.

Abbildung 15. (a) Digitale Subtraktionsangiographie-Bilder mit auffälligem Kontrastmittelextravasat aus

einem Ast der rechten Arteria iliaca interna. (b) Man beachte die zahlreichen gekrümmten Artefakte, die
auf das vor der Embolisation eingebrachte Beckenpackungsmaterial und die Geisterbilder der externen
Fixierungsmetallteile zurückzuführen sind. Diese Abbildung zeigt, dass nach der Embolisation mit
Gelschaum keine Paravasate auftreten.

Die Notwendigkeit dieser Techniken kann entweder durch den diagnostischen Radiologen
oder das Trauma-Team festgestellt werden. Wenn die hämodynamischen Bedingungen es
zulassen, sollte der Embolisation eine Ganzkörper-CT-Untersuchung (einschließlich einer
arteriellen Phase) vorausgehen, um die Embolisation effektiv zu steuern und andere
Verletzungen auszuschließen.

Nach der Besprechung mit dem Interventionsradiologen und der Überprüfung der
verfügbaren Bildgebung muss der Patient in die IR-Suite verlegt werden, die sich in der Regel
in der radiologischen Abteilung befindet. Eine Intervention wird in der Regel nach dem
Nachweis einer aktiven arteriellen Paravasation oder einer anderen Gefäßverletzung (wie z.
B. einem Pseudoaneurysma, einer arteriovenösen Fistel oder einer Gefäßstumpfung) im CT
durchgeführt, sollte aber auch in bildgebungsnegativen Fällen in Betracht gezogen werden,
wenn eine Blutung klinisch offensichtlich ist (z. B. anhaltende hämodynamische Instabilität
trotz angemessener Wiederbelebung und Anwendung eines externen Beckenbinders).

Eine Beckenangiographie ist nur bei etwa 3-10 % der Patienten mit einer Beckenfraktur
indiziert, und eine Angiographie mit Embolisation scheint zu 85-97 % wirksam zu sein, um
Blutungen zu kontrollieren. Es ist bekannt, dass einige Patienten möglicherweise zu
wiederholten Eingriffen kommen müssen.
Wenn auf einem vorangegangenen CT ein aktives Paravasat festgestellt wird, selbst bei
hämodynamisch instabilen Patienten, wird bei der Angiographie bei 26-44 % der Patienten
mit Bauch- und Beckentrauma keine Blutung festgestellt. Dies kann darauf zurückzuführen
sein, dass die Blutung venösen oder knöchernen Ursprungs ist, ein Gefäßspasmus vorliegt
oder die Blutung aufgrund von Reanimation, direktem Druck oder orthopädischer Fixierung
zum Stillstand gekommen ist. Ein Nachteil der angiografischen Technik besteht darin, dass
venöse oder knöcherne Blutungen nicht erkannt werden können.

Die Rolle der IR bei Beckentraumata variiert zwischen den einzelnen Krankenhäusern
aufgrund des lokalen Fachwissens und des Deckungsgrads. Wenn möglich, sollten Patienten
mit einem Beckentrauma in ein Zentrum verlegt werden, das diese Leistung anbieten kann.

Schlussfolgerung

Die radiologische Beurteilung von Beckentraumata hat sich in den letzten Jahrzehnten stark
verändert, was vor allem auf Veränderungen in der notfallmedizinischen Praxis und
Verbesserungen in der CT-Technologie zurückzuführen ist. Durch den schnelleren Zugang zur
CT hat sich ihre Bedeutung für die Frühdiagnostik von Traumata erhöht, und durch die
verbesserte Auflösung hat sie Techniken wie die diagnostische Angiographie und
Zystographie ersetzt. Wenn der Verdacht auf eine urologische oder vaskuläre Verletzung
besteht, sollte dies dem Radiologen mitgeteilt werden, damit ein optimales CT-Protokoll
erstellt werden kann.

Die Fluoroskopie spielt nach wie vor eine Rolle bei der radiologischen Untersuchung der
Harnröhre, und die Röntgenaufnahme des Beckens wird wahrscheinlich auch weiterhin eine
Rolle bei der Bildgebung instabiler Patienten und bei der Nachuntersuchung spielen.
Interventionelle Techniken bieten eine nichtoperative Alternative zur Blutstillung bei einer
ausgewählten Gruppe von Patienten und sollten bei der Traumabehandlung frühzeitig in
Betracht gezogen werden.

Klassifikation nach Tile

Tile A: Diese Frakturen sind bezogen auf den Beckenring immer stabil.

1. Avulsion von Sehnenansatz
2. Fraktur am vorderen Beckenring bei erhaltenen Bändern ohne starke Verschiebung
3. Querfraktur des Sakrums unterhalb des Iliosakralgelenks
A1 kommt typischerweise bei Jugendlichen durch indirektes Trauma vor, während A2 und A3
eher bei älteren Patienten durch direktes Traum entsteht.

Tile B: Diese Frakturen sind rotationsinstabil.

1. Symphysensprengung mit einseitiger Verletzung des iliosakralen Bandapparats
2. Fraktur am vorderen Beckenring mit Kompression iliosakral
3. Symphysensprengung mit beidseitiger Verletzung des iliosakralen Bandapparats
Auch Open Book-Frakturen genannt. Enststehung durch starke Gewalteinwirkung von vorn
oder von der Seite.
Tile C: Diese Frakturen sind instabil sowohl bezüglich Rotation als auch in vertikaler
Richtung. 
1. Einseitige Fraktur des vorderen Beckenrings und Sprengung des iliosakralen
Bandapparats
2. Einseitige Fraktur des vorderen Beckenrings und beidseitige Sprengung des
iliosakralen Bandapparats
3. Beidseitige Fraktur des vorderen Beckenrings und beidseitige Sprengung des
iliosakralen Bandapparats
Enststehung durch starke Gewalteinwirkung von vorn oder vorn unten z.B.bei Abstürzen
oder Motorradunfälen.

Klassifikation nach Tile und AO

 APC-I / 61 B1: Symphysensprengung bei intaktem Ligamentum sacroiliacum

 APC-II(a) / 61 B1.1: Verletzung der Ligamenta sacrotuberale und sacrospinosum
 APC-II(b) /61 C1: Verletzung sämtlicher Ligamentstruckturen
 LC I / 61 B2.1:
 LC II / 61 A2.3: Intakte Ligamenta sacrospinosum und sacrotuberosum, auch
Malgaigne-Fraktur
 LC III / 61 B3.3: 
 VS / 61 C1.2: Vertikale Dislokation einer Beckenhälfte
APC = anterior-posterior compression
LC = lateral compression
VS = vertical shear (Abscherung)

Die 61 steht gemäss AO-Klassifikation für den Beckenring.