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Clare2011 PDF
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M. Richter, Schwarzenbruck Kalkaneusfrakturen
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nach hinten gerichteter Energie setzt sich ment umfasst die Seitenwand des Proces-
die Frakturlinie in und hinter die posterio- sus anterior, ist normalerweise pyramiden-
Dieser Beitrag ist auch in der englischen re Gelenkfacette fort, was zu einer Gelenk- förmig und kann einen Teil der Gelenkflä-
Originalfassung verfügbar. fraktur mit Eindellung, „joint-depression che des Kalkaneokuboidgelenks beinhal-
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fracture“, führt; bei mehr nach unten ge- ten. Das anteriore Hauptfragment ist das
dx/doi.org/10.1007/s00113-011-2076-9
richteter Energie setzt sich die Frakturlinie große Fragment vor der primären Frak-
nach inferior hin zur posterioren Facette turlinie, zu dem in der Regel der vordere
Unter den Frakturen stellt die effek- fort, was zu einer Fraktur vom Zungentyp, Teil des Sustentakulums und des Proces-
tive Versorgung von Kalkaneusfrak- „tongue-type fracture“, führt (. Abb. 1). sus anterior gehören. Das superomediale
turen eine der größten Herausfor- Bei einer dislozierten intraartikulären Fragment, das auch Sustentakulumfrag-
derungen für den Orthopäden dar. Kalkaneusfraktur führt die Höhenminde- ment oder konstantes Fragment genannt
Annähernd 60–75% aller Kalkaneus- rung durch den Kalkaneus zu einer ver- wird, ist das Fragment mit variabler Größe,
frakturen sind dislozierte intraartiku- kürzten und verbreiterten Ferse, typischer- das sich hinter der primären Frakturlinie
läre Frakturen, bis zu 90% treten bei weise mit Varusfehlstellung des Tubers. findet; dieses Fragment bleibt fast immer
jungen Männern in den besten Jah- Diese Höhenminderung spiegelt sich in durch den Komplex des Lig. deltoideum
ren ihres Berufslebens auf, was die einem verminderten Tuber-Gelenk-Win- am Talus angeheftet und ist daher stabil.
wirtschaftliche Bedeutung dieser Ver- kel nach Böhler insoweit wider, dass die Das superolaterale Fragment, das auch als
letzungen unterstreicht [9, 12]. normale Deklination des Talus reduziert semilunares oder Kometenfragment be-
ist und der Talus stärker horizontal liegt zeichnet wird, ist der laterale Teil der post-
Verletzungsmechanismus (. Abb. 2). Wird das superolaterale Frag- erioren Facette, die bei Joint-depression-
ment der posterioren Facette nach plantar Frakturen von der übrigen posterioren Fa-
Im Allgemeinen treten dislozierte in- gedrückt, birst die dünne Seitenwand di- cette abgeschert wird. Das Zungenfragment
traartikuläre Kalkaneusfrakturen im Rah- rekt hinter dem Gissane-Winkel. Durch bezieht sich auf das superolaterale Frag-
men von Hochrasanztraumen auf, wie bei die Ausweitung der Seitenwand können ment, welches an einem Teil der Tubero-
einem Verkehrsunfall oder einem Sturz die Peronäalsehnen gegen den Malleolus sitas posterior einschließlich des Achilles-
aus großer Höhe. Der Verletzungsmecha- lateralis gedrückt und eingeklemmt wer- sehnenansatzes angeheftet bleibt und bei
nismus wurde erstmals von Essex-Lopresti den; in manchen Fällen kann es durch die Tongue-type-Frakturen vorkommt. Das
beschrieben [12] und später von Carr et Gewalt der Peronäalsehnenkontraktur zur posteriore Hauptfragment stellt die Tubero-
al. [5] bestätigt. Im Augenblick des Zu- Absprengung des Retinaculum mm. pero- sitas posterior dar.
sammenstoßes prallt der Processus late- naeorum superius von der Fibula kommen,
ralis des Talus im Gissane-Winkel auf den die zur Avulsionsfraktur des Malleolus la- Radiologische Beurteilung
Kalkaneus auf, wobei das Subtalargelenk in teralis und zur Dislokation der Peronäal-
eine Eversion gedrängt wird, was die Sei- sehnen führt. Der Processus anterior ver- Konventionelle
tenwand vom Körper des Kalkaneus trennt schiebt sich typischerweise nach superior, Röntgenaufnahmen
und so die primäre laterale Frakturlinie er- dabei wird die Beweglichkeit des Subtalar-
zeugt. Die übrige Energie wird nach me- gelenks durch das Auftreffen auf den Pro- Bei Verdacht auf eine Kalkaneusfraktur
dial in das Sustentakulum abgeleitet und cessus lateralis des Talus direkt begrenzt. sollte zur konventionellen radiologischen
breitet sich unvermindert in den Processus Die Klärung der Fragmenttermino- Diagnostik eine Lateralansicht des Rück-
anterior oder das Kalkaneokuboidgelenk logie ist notwendig für das Verständnis fußes, eine a.-p.-Ansicht des Fußes, eine
aus, wobei ein anterolaterales Fragment der entscheidenden Pathoanatomie dislo- Axialaufnahme der Ferse und eine a.-p.-
entsteht. Eine sekundäre Frakturlinie ent- zierter intraartikulärer Kalkaneusfraktu- Aufnahme in 20° Innenrotation („mortise
steht dann durch vermehrte Energie: Bei ren (. Abb. 1). Das anterolaterale Frag- view“) des Knöchels angefertigt werden.
Abb. 1 8 Axiale (a), sagittale (b) und semikoronale (c) CT-Bilder, die primäre und sekundäre Frakturlinien darstellen (schwarze
Linien) sowie typische Fragmente bei Kalkaneusfrakturen [AL anterolateral, AM anteriores Hauptfragment („anterior main“),
PM posteriores Hauptfragment („posterior main“), SL superolateral, SM superomedial, weißer Pfeil Ausweitung der Seitenwand]
Abb. 2 8 a Normale laterale Röntgenaufnahme mit Darstellung eines normalen Tuber-Gelenk-Winkels nach Böhler (a) und
Gissane-Winkels (b). b Laterale Röntgenaufnahme einer Verletzung mit Impaktion der gesamten posterioren Facette; verklei-
nertem Böhler-Winkel, vergrößertem Gissane-Winkel und deutlicher Höhenminderung des Kalkaneus mit relativer Horizon-
talisierung des Talus. c Laterale Röntgenaufnahme einer Verletzung mit Impaktion des superolateralen Fragments, die sich als
Double-density-Zeichen manifestiert (weiße Pfeile); Böhler- und Gissane-Winkel sind relativ erhalten geblieben
E Eine Kalkaneusfraktur ist am che ist innerhalb des Körpers des Kalka Facette vom Sustentakulum getrennt und
einfachsten auf der Seitenansicht neus impaktiert und gewöhnlich bis zu eingedrückt wird (. Abb. 2b); wenn nur
des Rückfußes zu erkennen. 90° im Verhältnis zum übrigen Subtalar- der seitliche Teil der posterioren Facette
gelenk nach vorn rotiert; ein verkleiner- beteiligt ist, manifestiert sich der Spalt in
Bei einer intraartikulären Fraktur findet ter Böhler-Winkel und ein vergrößerter der Gelenkfläche als Double-density-Zei-
sich Folgendes: eine Höhenminderung Gissane-Winkel sind bei Frakturmustern chen, dabei bleibt die normale Größe des
der posterioren Facette – die Gelenkflä- zu sehen, bei denen die ganze posteriore Böhler- und Gissane-Winkels erhalten
bers platziert und parallel zur zungen- Offene Reposition wird ein Periostelevator eingesetzt, um die
förmigen Frakturlinie transversal (Axial- mit interner Fixation Sehnen vorsichtig am distalen Teil der In-
ebene) eingebracht, sodass sie unmittel- zision entlang zu mobilisieren, dabei wird
bar unter dem unteren Rand der Vorder- Erweiterbarer lateraler Zugang der anterolaterale Kalkaneus dargestellt.
kante der dislozierten posterioren Facette bei Joint-depression-Fraktur Die Peronäalsehnen, der N. suralis und
aus dem Frakturbereich austreten können die laterale Fersenarterie befinden sich
(. Abb. 3a). Während der Fußrücken in Lagerung, Inzision und Zugang somit vollständig innerhalb des Lappens,
der einen Handfläche liegt und die ande- Der Patient wird in lateraler Dekubitus- was zur Minimierung der Devaskulari-
re Hand die Führungsdrähte hält, werden position auf einem Sandsack gelagert. sierung der lateralen Haut führt. Die tie-
beide Daumen etwa in der Mitte des Kalk- Die unteren Extremitäten werden sche- fe Dissektion setzt sich nach anterior fort
aneus auf der Plantarseite des Fußes auf- renförmig gelagert, dabei ist das zu ope- bis zum Sinus tarsi und zum Bereich des
gesetzt. Die zungenförmige Fraktur wird rierende Bein im Knie gewinkelt und Processus anterior, nach distal zum Kalka
zuerst durch Hebelwirkung auf die Füh- die Knöchel sind auf die distale, hintere neokuboidgelenk und nach posterior zum
rungsdrähte bei gleichzeitiger Plantarfle- Ecke des Operationstisches ausgerichtet, weitest superior gelegenen Teil des Tuber
xion des Mittelfußes aus ihrer Einklem- während das nicht zu operierende Bein calcanei. Kirschner-Drähte (1,6 mm) wer-
mung gelöst. im Knie gestreckt wird und vom vorge- den in Fibula, Talushals und Kuboid plat-
Der Nachweis der Reposition des Zun- sehenen Operationsfeld entfernt liegt. ziert, um die Retraktion des Subperiostal-
genfragments erfolgt unter Durchleuch- Eine ebene Arbeitsfläche wird mit De- lappens in „No-touch-Technik“ durchzu-
tung, dabei wird der Mittelfuß weiter- cken und Schaumstoffpolstern geschaf- führen.
hin in Plantarflexion gehalten und die fen, um so das zu operierende Bein an-
Führungsdrähte werden bis kurz vor zuheben. Fragmentmobilisierung
der plantaren Ecke des Kalkaneokuboid Die Operation sollte innerhalb von Das Fragment der ausgeweiteten Seiten-
gelenks in den Processus anterior vorge- 120–130 min ab Blutsperre beendet sein, wand wird mobilisiert und in Kochsalz
schoben (. Abb. 3b). Über eine Stich- um das Ausmaß potenzieller Wundhei- lösung auf dem Instrumententisch kon-
inzision kann ein kleiner Periosteleva- lungsstörungen so gering wie möglich serviert. Das angrenzende impaktierte
tor bei der Reposition zu Hilfe genom- zu halten. Große Sorgfalt im Hinblick superolaterale Gelenkfragment der post-
men werden, wenn sich das Zungenfrag- auf Details wie Platzierung der Inzision erioren Facette wird vorsichtig mit einem
ment nicht lösen lässt. Die Reposition und schonende Behandlung der Weich- kleinen Periostelevator am plantaren
und die Lage der Führungsdrähte werden teile ist außerdem von überragender Be- Rand des Fragments innerhalb des Kalk-
unter Durchleuchtung in a.-p.-, Lateral-, deutung. Die Inzision beginnt 2 cm pro- aneuskörpers angehoben. Die Gelenkflä-
Axial- und Brodén-Aufnahmen beurteilt. ximal der Spitze des Malleolus lateralis, che des Fragments wird im Hinblick auf
Die definitive Fixation erfolgt entweder unmittelbar lateral der Achillessehne Knorpelschäden beurteilt, etwaige Rest-
mit zwei großen kanülierten Schrauben und somit hinter dem N. suralis und der hämatome entfernt und das Fragment
(6,5–8,0 mm) oder mehreren Kleinfrag- lateralen Fersenarterie [3], der vertikale ebenfalls in Kochsalzlösung auf dem Ins-
mentschrauben (. Abb. 3c, [23]). Eine Teil der Inzision erstreckt sich Richtung trumententisch konserviert. Bei der Ent-
zusätzliche Kleinfragmentschraube kann Fußsohle. Der horizontale Teil setzt sich fernung des Gelenkfragments kommt es
benutzt werden, wenn in der koronalen fort am Übergang von der Haut des la- zur Darstellung des Sustentakulumfrag-
Ebene noch eine Erweiterung des Spalts teralen Fußes in den Fersenballen, da- ments, des Tuberositasfragments und der
zwischen dem Zungenfragment und dem bei verbindet eine sanft geschwunge- schräg gerichteten primären Frakturlinie
Sustentakulum besteht. Lässt sich das ne Kurve die beiden Teile der (L-förmi- medial (. Abb. 4b).
Zungenfragment nicht reponieren, wird gen) Inzision (. Abb. 4a). Die Dissek- Ein Periostelevator wird durch die pri-
die geschlossene Reposition in eine offene tion erfolgt proximal insbesondere auf märe Frakturlinie eingeführt; mit ihm
Reposition mit erweiterbarem lateralem der Höhe des Tuber calcanei „direkt bis erfolgt eine Hebelung nach plantar, da-
Zugang umgewandelt. zum Knochen“ und setzt sich fort bis durch löst sich das Tuberositasfragment
Trotz des in letzter Zeit zunehmenden zum Mittelpunkt des horizontalen Teils vom Sustentakulumfragment und stellt
Interesses an perkutanen oder minimal- der Inzision. die Kalkaneushöhe und -länge entlang der
invasiven Ansätzen bei intraartikulären Ein subperiostaler Vollhautlappen wird medialen Kalkaneuswand wieder her ([4,
Verletzungsmustern liegt bei den meisten dann – an der Spitze beginnend und ins- 11]; . Abb. 4b). Eine 4,5-mm-Schanz-
Frakturmustern eine so hohe dreidimen- besondere unter Vermeidung des Einsat- Schraube wird in die hintere untere Ecke
sionale Komplexität vor, dass diese An- zes von Retraktoren – abgehoben, bis er des Tuber calcanei platziert, ferner erfolgt
sätze allenfalls den einfachen artikulären von ausreichender Größe ist. Es folgt die dann eine longitudinale Traktions- und
Verletzungsmustern (Sanders 2A) vorbe- scharfe Lösung des Lig. calcaneofibulare eine mediale Translationsbewegung am
halten bleiben sollten – und das erst bei von der Seitenwand des Kalkaneus, und Tuber, und es wird in Valgusstellung ge-
vollständiger Beherrschung der Pathoana- die angrenzenden Peronäalsehnen wer- bracht [2].
tomie des Kalkaneus. den vom Processus trochlearis durch den
knorpeligen „Flaschenzug“ gelöst. Dann
Wundverschluss
hinten kann mit einem kleinen Retrak- giosaschrauben gesichert, dabei wird am Es erfolgt das Legen einer tiefen Drai-
tor erleichtert werden, der am Hinter- Processus anterior begonnen. Die am nage, deren Ausgang sich proximal in
rand der Gelenkfläche platziert wird. Ge- weitesten distal gelegenen Löcher in der einer Linie mit dem vertikalen Teil der
lingt die Darstellung der posterioren Fa- Platte werden zur Anpassung der Aus- Inzision befindet, dann werden tiefe
cette nicht von beiden Seiten des „Fens- richtung des Kalkaneokuboidgelenks unterbrochene Nähte mit absorbierba-
ters“, so kann es zu einer Fehlreposition leicht nach posterior ausgerichtet. Unter ren Fäden der Stärke 0 gelegt, die an der
des Fragments/der Fragmente in der Sa- Beibehaltung eines gleichzeitigen Dru- Spitze der Inzision beginnen und sich
gittalebene kommen. ckes auf die Platte von lateral nach me- bis zu dem proximalen und dem dis-
Jetzt sollte die hintere Ecke des antero- dial (mit dem Daumen des Operateurs) talen Ende fortsetzten. Die Nähte wer-
lateralen Fragments sich in die anterior- und einem in Valgusrichtung ausgeübten den mit einer Klemme gehalten, bis alle
inferiore Ecke des superolateralen Frag- Druck auf die Unterseite des Tubers (mit Nähte gelegt sind, dann – beginnend am
ments „einkeilen“, damit wird der Gissa- dem Mittel- und Ringfinger des Opera- proximalen und am distalen Ende und
ne-Winkel wiederhergestellt; die Seiten- teurs) wird dann der Tuber calcanei mit in Richtung der Spitze der Inzision vor-
wand und der Körper des Kalkaneus soll- der Platte gesichert. Die Hauptteile des wärtsschreitend – von Hand festgezogen,
ten mit einer einfachen Bewegung der Kalkaneus (Processus anterior, Tubero- um Spannung von der Spitze der Wun-
Schanz-Schraube in Valgusstellung in sitas posterior und Gelenkfläche) werden de zu nehmen. Es folgt das Schließen der
eine Linie gebracht werden, und das zu- noch weiter mit der Platte stabilisiert, in- Hautschicht mit monofilen 3-0-Fäden in
vor exzidierte Seitenwandfragment soll- dem 2 Schrauben jeden Teil durchdrin- modifizierter Allgöwer-Donati-Technik.
te somit in seine anatomische Lage re- gen (. Abb. 5a–c). Bei schlechter Kno- Die Blutsperre wird gelöst und eine dicke
poniert werden. Dadurch zeigt sich zu- chenbeschaffenheit des Patienten kön- Gipsschiene angelegt.
mindest, dass die laterale Säule vollstän- nen zusätzliche Verriegelungsbolzen
dig wiederhergestellt ist. Die Reposition unterhalb des Gelenkbereichs der post- Postoperativer Ablauf
wird unter Durchleuchtung einschließ- erioren Facette als sparrenartige Stützen Sobald die Inzision vollständig verschlos-
lich Seiten-, Brodén- und Axialaufnah- eingesetzt werden, um so die Kalkaneus- sen und trocken ist, werden die Nähte ent-
men dokumentiert. höhe (. Abb. 5d) zu erhalten. Abschlie- fernt, in der Regel nach 3–4 Wochen. Der
ßend werden Aufnahmen unter Durch- Patient bekommt Kompressionsstrümpfe
Definitive Fixation leuchtung angefertigt, um die Reposi- und eine Knöchelorthese, außerdem be-
Die posteriore Facette wird mit 3,5-mm- tion und Implantatplatzierung zu doku- ginnt er ein frühes Bewegungstraining
Kortikalis-Zugschrauben gesichert, in mentieren. des Knöchels und des Subtalargelenks
der Regel mit einer Schraube außerhalb mit Range-of-motion-Übungen. Erst 10–
der Platte und einer Schraube durch die Beurteilung der Peronäalsehnen 12 Wochen postoperativ wird mit der Ge-
Platte und direkt unter der Gelenkflä- Nach Entfernung der Kirschner-Drähte wichtsbelastung begonnen, und der Pa-
che platziert mit Ausrichtung distal und wird ein Freer-Elevatorium innerhalb der tient kann allmählich normale Schuhe
leicht plantar des Sustentakulums. Dann Peronäalsehnenscheide bis auf die Höhe tragen.
wird eine laterale Niedrigprofilneutrali- des Malleolus lateralis vorgeschoben und
sationsplatte ausgewählt. Die Schrauben- mit Hebelbewegungen weiter eingebracht Kombinierte Techniken bei
platzierung unter Krafteinsatz bringt die – unter Beobachtung der darüber liegen- Split-tongue-Frakturen
Platte zum Knochen und verringert die den Haut, um die Stabilität des Retinacu-
Breite des Kalkaneus. Die Platte wird mit lum mm. peronaeorum superius und des Intraartikuläre Tongue-type-Frakturen
3,5-mm-Kortikalis- oder 4,0-mm-Spon- Sehnenschafts zu beurteilen (. Abb. 6a). (Frakturen mit gesplitterter Zunge, San-
Komplikationen
Wundheilungsstörungen