FORMULAR FÜR DIE ERNÄHRUNGSPHYSIOLOGISCHE ANFANGSBEURTEILUNG DER

FAHRER AM TRANSPORTTERMINAL SAN GIL, NOVEMBER 2021.

(K) * (TRANSPORTTERMINAL )
B- (m \ DE SAN GIL S.A.
ERNÄHRUNGSWISSENSCHAFTLICHE BEWERTUNG
Datum:
ALLGEMEINE DATEN

Vollständiger Name
Datum des Alter Sex F M
Geburt:

EPS Telefon
ANAMNESE

Pathologische Geschichte
Familiärer Hintergrund

Chirurgischer Hintergrund
I. BIOCHEMISCHE PARAMETER

Prüfung Ergebnis

II. MEDIKAMENTE

III. ANTHROPOMETRISCHE BEURTEILUNG

Aktuelles Gewicht Größe

Gewöhnliches BMI
Gewicht
Hüftumfang
Umfang der Taille
Verhältnis Taille/Hüfte

IV. GASTROINTESTINALE SYMPTOME

Übelkeit Ja Nein 1
Erbrechen Ja □ Nein Verstopfung Ja □ Nein [
Diarrhöe Ja Nein — Gastro-ösophagealer Reflux Ja Nein -
V. ERNÄHRUNGSMITTELANAMNESE

Appetit Gut Regelmäßig Unregelmäßig

Nahrungsmittelunverträglichk
eiten und/oder -allergien
 Halten Sie sich an eine YES NO
professionell verordnete Diät?
Welche medizinische
Fachkraft?
24-STUNDEN-ERINNERUNG

ESSENSZEIT VORBEREITUNG
Frühstück

Am Vormittag

Mittagessen

Nachmittag

Abendessen

VI. KÖRPERLICHE AKTIVITÄT

Sind Sie körperlich aktiv? Wenn □ Nein □.

Frequenz

Dauer

Art der körperlichen Aerobia □ Anaerob

Betätigung
Intensität □ Mild Mäßig □ Intensiv

VII. ANALYSE
 VIII. ERNÄHRUNGSDIAGNOSE

Unters LEEN JUDITH

chrift MENSCHLICHE ERNÄHRUNG 1099548462

Hinweis: Dieses Dokument ist streng vertraulich und entspricht den rechtlichen Vorgaben von Resol. 1995 von 1999 und Gesetz 23 von
1981