SKL Orthopädie

regionale
Schultergelenkspathologien

Peter Block (Diplom Berufspädagoge)

Teil 5

1
Anatomie

2
Anatomie

3
Anatomie

4
Subacromiale Raum
 • Eine häufige Therapieindikation
Schulterpathologien • Jährliche Inzidenz liegt zwischen 1 % und 15 %
•
Einführung •
Jahresprävalenz liegt zwischen 20 % und 51 %
Meist haben sie eine schlechte Prognose.
• Etwa 40–50 % aller Patienten berichten über
bleibende Schmerzen und Beeinträchtigungen
nach 6 bis 12 Monaten.
• diagnostische Bezeichnungen z. B. Frozen
Shoulder, Impingement-Syndrom,
kalzifizierende Tendinitis, Tendinose oder
Ruptur der Rotatorenmanschette verwendet .

(Klittmann et all, 2016)

 Periarthropathia humeroscapularis (PHS) oder
Subakromialsyndrom (SAS)

Definition Periarthropathia humeroscapularis (PHS)

ist die Sammelbezeichnung für alle degenerativen
Veränderungen des subakromialen Raumes.

Merke:
Die Bezeichnungen der Läsionen sind in der Literatur nicht
eindeutig. Auch ob eine Läsion eher die Ursache oder die
Folge darstellt, kann nicht immer eindeutig definiert werden.
 Eine Übersicht
Die PHS ist eine unspezifische Bezeichnung für Erkrankungen der
Schulter. Deshalb wird die PHS in folgenden Untergruppen
unterteilt:
 Die PHS simplex wird auch unter dem
Periarthropathia Begriff Impingement-Syndrom
humeroscapularis (PHS)
geführt. Sie ist charakterisiert
PHS simplex vorallem durch:

• Mechanische Irritation von Sehnen

und Gleitgewebe

Im Einzelnen besprechen wir:

• Impingement-Syndrom
• Bursitis subacromialis
• Peritendinitis (am Beispiel der
Bicepssehne)
 PHS simplex
Impingement-Syndrom
Definition:
• 1977 beschrieben Neer und Welsh erstmals das
sogenannte Impingement-Syndrom als Einklemmung
von Weichteilgewebe im Subakromialraum zwischen
Humeruskopf und Schulterdach in Bewegung.
Charakteristisch ist dabei der sogenannte
„schmerzhafte Bogen“ (painful arc). Bei aktiver
Abduktion des betroffenen Armes kann hierbei ein
signifikanter Schmerz im Bereich zwischen 60° und
120° provoziert werden. (Impingement = Anschlag)
 PHS simplex
Impingement-Syndrom
Als Überbegriff können klinische Bezeichnungen wie:
• Bursitis,
• Tendinosis calcarea,
• Supraspinatus-Tendinopathie,
• Partialruptur der Rotatorenmanschette,
• Tendinitis des Bizepses oder
• Rotatorenmanschettensehen-Degeneration unter SAPS
(subacromial pain syndrom) zusammengefasst werden
(Diercks, et al., 2014, S. 314).
 PHS simplex
Impingement-Syndrom
Einteilung:
Primäres Impingement (Outlet-Impingement o. Internales ):
• durch eine Veränderung der knöchernen Strukturen verursacht.
Degenerative Strukturveränderungen oder ein Knochensporn
können dabei die Ursache für eine Verengung des Gelenkspalts sein.

Sekundäres Impingement (Non-Outlet-Impingement o. Externales):

• Nicht-knöchernen Veränderung sind funktionelle Einengung des
subakromialen Raums. Subakromiale Konfliktsituation durch
Volumenzunahme der subakromialen Weichteile und Hochstand
des Humerus.
 PHS simplex
Impingement-Syndrom
Neer unterteilte das Syndrom in drei Stadien:
• Stadium I (Ödem und Einblutung): Schmerzen bei Überkopftätigkeiten,
bevorzugt bei jungen, Sport treibenden Patienten unter 25 Jahren.
Symptome reversibel.

• Stadium II (chronischen Entzündungen oder histomorphologischen

Veränderungen, wie Fibrosierung und Anschwellen von
Supraspinatusoder langer Bizepssehne oder der Bursa subacromialis.):
Schmerzen nach Belastung, typischerweise an der Außenseite des
proximalen Oberarms. Tritt bevorzugt im Alter von 25–40 Jahren
auf. Die Symptome sind meist reversibel.
 PHS simplex
Impingement-Syndrom
• Stadium III (Rupturen der Rotatorenmanschette
oder der langen Bizepssehne und knöcherne
Veränderungen):
Bewegungsabhängiger chronischer
Schulterschmerz, nächtlicher Ruheschmerz,
Pseudoparalyse, Symptome nicht reversibel.
Die Stadien sind klinisch nicht immer sicher
zu differenzieren. Wichtig ist die Abgrenzung
gegenüber anderen Schmerzursachen!
 PHS simplex
Impingement-Syndrom
Klinisches Muster
• Der Schmerz ist um das Akromion lokalisiert
und kann oft durch Heben des Armes
verschlimmert werden (painful-arc)
• Diffuser Armschmerz, keine Parästhesien
• Schmerz abhängig von Schulterbewegungen
• Nächtlicher Schmerz nur beim Liegen auf der
kranken Schulter
 PHS simplex
Impingement-Syndrom
Painful arc (Schmerzhafter Bogen)
a) Subacromialer Bogen (zwischen 60 – 120°)
Der painful arc weist auf ein Kompartment eines
entzündlichen Sehnengewebes hin, oder einer
Reizung der Bursa subacromialis deltoidea.

b) Acromioclaviculärer Bogen (zwischen 160 – 180°)

= Acromioclaviculargelenk
 PHS simplex
Impingement-Syndrom
 PHS simplex
Impingement-Syndrom
Diagnostik:
• Funktionsuntersuchung
Painful arc, Neer-Test, Hawkins-Test, Isometrie

• Röntgen (subakromiale Outlet)

• Sonografie (Non- Outlet)

• MRT (vor operativer Maßnahmen, um z.B. das Ausmaß begleitender

Rotatoren- u/o Bizepssehnenschäden)
 PHS simplex
Impingement-Syndrom
Medikamentöse Therapie
• NSAR kann als gesicherte Therapiemaßnahmen bezeichnet werden.
• Eine ähnliche Datenlage findet sich für die Subakromiale Infiltration mit einem
Kortikoid nicht. Diese sollte – wenn überhaupt – max. zwei- bis dreimal
durchgeführt werden.

Konservative Therapie
• Physiotherapie
 PHS simplex
Impingement-Syndrom
Operative Therapie
Nur im Stadium II und III und nach konsequenter konservativer Behandlung über
mindestens drei Monate erfolgen sollte.

• Akromioplastik, bei der die anterolaterale Kante des Akromion abgetragen

und so das subakromiale Outlet vergrößert wird.

• Resektion des Ligamentum coracoacromiale, um eine Dekompression des

subakromialen Raumes zu erreichen

• Entfernung von Kalkdepots

• Narkosemobilisation der Schulter (sollte heute nicht mehr angewandt werden)

PHS simplex
Bursitis
PHS simplex
Bursitis • Starke Schmerzen
Akute Bursitis subacromiodeltoidea
Akute Bursitis subacromiodeltoidea • massive, schmerzbedingte
mit Calcification
Bewegungseinschränkung.
• Nachts, nicht drauf liegen können.
• Alter zwischen 17 und 65 Jahren
• Kein Kapselmuster
• Abduktion deutlich stärker
eingeschränkt
• kein schmerzhaften Bogen
• leeres Endgefühl.
• In manchen Fällen findet man
auch eine Schwellung.
Anatomie

24
PHS simplex

Es werden drei Formen einer

Sehnenscheidenveränderung
Tendosynovitis M.
biceps brachii caput unterschieden:
longum
1. Akute oder chronische
auch Peritendinitis Tendovaginitis des M. biceps
oder Paratendinitis brachii caput longum
genannt (Sehnenscheidenentzündung)
Diese Entzündung der Lamina
visceralis mit einer
übergangslosen Ausbreitung zu
einer Tendosynovitis geht mit
Unfähigkeit zur Bewegung einher.
 PHS simplex
Tendosynovitis M. biceps brachii caput longum

2. Tendovaginitis crepitans des M. biceps brachii caput longum:

• Sie wird charakterisiert durch Krepitationen, die
hervorgerufen werden durch einen Qualitätsverlust der
Sehnengleitflüssigkeit (Synovia) bei Tendosynovitis.

3. Tendovaginitis stenosans des M. biceps brachii caput

longum:
• Durch bindegewebige Proliferation an den Sehnenscheiden
wird das Gleiten der Sehne gestört, die Bewegung wird aber
zugelassen und verursacht ein Schnappen.
 PHS simplex
Tendosynovitis M. biceps brachii caput longum

Diagnostik:
• Röntgen der Schulter in 2 Ebenen
Ausschluss degenerativer knöcherner Veränderungen

• Sonographie: Beurteilung der Bizepssehne

 PHS simplex
Tendosynovitis M. biceps brachii caput longum

Konservative Therapie:
Peritendinöse Infiltrationen (Lokalanästhetika und Steroide),
Physiotherapie, Massagen, Ultraschall- und Elektrotherapie
Operative Therapie
Bei einem chronischen Verlauf – Tenotomie
(Dabei führt man eine Durchtrennung der langen Bizepssehne durch. Es wird die
lange Bizepssehne endoskopisch oder offen an ihrem Ansatz am oberen
Schulterpfannenrand abgetrennt.)
Periarthropathia
humeroscapularis (PHS)
PHS deformans
• PHS adhaesiva (Schultersteife)
• PHS calcificans
• Omarthrose
 PHS adhaesiva
Schultersteife
Die am häufigsten gebrauchten Synonyme sind:
• frozen shoulder (Codman 1934)
• adhäsive Kapsulitis (Neviaser 1945)
• periarthritis humeroscapularis ankylosans
• Dupuytren like disease (Smith 2001)

Merke:
Diese verschiedensten Namen sind zum Teil aus der
Ätiologie abgeleitet oder haben einen beschreibenden
Charakter.
 PHS adhaesiva
Schultersteife
Definition:
Schmerzhafte aktive und passive
Bewegungseinschränkung im Glenohumeralgelenk
mit Fibrosierung der Kapsel und fibrinösen
Verklebungen subacromial.

Epidemiologie:
• Altersgipfel: 4. und 5. Lebensdekade
• Meist einseitig - 30 % beidseitig
 PHS adhaesiva
Schultersteife
Ätiologie
Primäre Schultersteife – idiopathisch (Unklare Äthiologie)
• Diabetes mellitus
• Dupuytren assoziert (Hände!)
• Hyperthyreodismus
• Cervicale spondylosis
• Autoimmunreaktion?
• Genetisch?
 PHS adhaesiva
Schultersteife
Ätiologie
Sekundäre Schultersteife
• Nach Operationen
• Mobilisation (Trauma)

Merke:
Eine gute Differenzierung in der Phase 1 (nach Reeves) ist notwendig:
• Impingement
• RM Ruptur,
• Tendinitis
• AC Gelenks Arthrose / -itis
• Omarthrose
Stadieneinteilung nach Reeves
PHS adhaesiva
Schultersteife

1. Schmerzphase „freezing“
2. Einsteifungsphase „frozen“
3. Auftauphase „thawing“
 PHS adhaesiva
Schultersteife
• Der Gesamtzeitraum der Phasen ist individuell
sehr unterschiedlich.
• Einzelne Patienten bringen den ganzen Verlauf
binnen 12 Monaten hinter sich
aber
• eine ganze Reihe von betroffenen Patienten
braucht bis zu 36 Monaten.
 PHS adhaesiva
Schultersteife
Klinik:
• Schmerzen (Bewegungs-, Ruhe- und
insbesondere Nachtschmerzen) stehen in der
Phase 1 im Vordergrund
• Bewegungseinschränkung im Sinne eines
Kapselmusters (2.-3. Phase)
Außenrotation > Abduktion > Innenrotation,
Ratio: 3: 2: 1.
 PHS adhaesiva
Schultersteife
Diagnostik:
• klinische Untersuchung = Kapselmuster
• Röntgen (Ausschluss Fraktur, Luxation, Tumor,
Osteopenie, Osteoporose)
• Sonographie: (Ausschluss
Rotatorenmanschettenruptur oder
Bursitis) = Nachweis intraartikulärer Erguss
• MRT (evtl. Gelenkerguss zu sehen und eine
Hypertrophie der Kapsel )
 PHS adhaesiva
Schultersteife
Stadium I:
Medikamentös:
• analgetisch – antiinflammatorisch (NSAR)
• Intraartikuläre Injektion mit einem lang und einem
kurzwirkenden Lokalanästhetikum und einem Kortikoid
Wobei mehrere Injektionen im mehrwöchentlichen
Abstand verabreicht werden

Konservativ: Manuelle Therapie, Physiotherapie

 PHS adhaesiva
Schultersteife
Stadium II:
siehe Stadium I

Operativ (nur bei ausbleibender Besserung oder weiterer Verschlechterung):

Arthroskopie und / oder Narkosemobilisation?!

(Einschnitt des Ligamentum glenohumerale medius und der

ventralen Kapsel bis in den kaudalen Rezessus.)
 PHS adhaesiva
Schultersteife
Stadium III:
siehe Stadium II
Operativ:
Arthroskopie und / oder Narkosemobilisation?!

Konservativ (nur bei Besserung unter physikalischer Therapie oder

günstigem Spontanverlauf):
intensive Physikalische Therapie (PT, Thermotherapie,
Schulterbewegungsschiene)
Periarthropathia
humeroscapularis
(PHS) PHS calcificans
PHS deformans
 PHS calcificans

Syn.: Periarthrosis calcarea, Kalkschulter

Def.: Schmerz im Schultergelenk mit Kalkdepots (RÖ!) in

der Rotatorenmanschette.

Epidemiologie:
Prävalenz zwischen 2,7 und 20%
• Frauen / Männer Verhältnis 6:4
• Zwischen dem 30.und 50. Lebensjahr
• beidseitige Erkrankung 8,8% bis 40%
 PHS calcificans

Pathogenese
• Kalkdepots (meist Hydroxylapatitkristalle) entwickeln sich in der
Umgebung der Sehnenansätze dicht oberhalb des Tuberculum
majus humeri als Ausdruck des gestörten Stoffwechsels.
• Die Kalkdepots werden meistens nach einiger Zeit spontan
wieder aufgelöst.
• Die Auflösung geht oft mit heftigen und sehr schmerzhaften
reaktiven Entzündungsprozessen einher.
• Deshalb werden größere Kalkdepots mitunter auch
operativ entfernt.
 PHS calcificans
Äth.:
• meist Frauen in der Menopause
• Minderdurchblutung (Hypoxämie) der
Rotatorenmanschette mit reaktiven
Kalkablagerungen

Merke:
• V.a. im Bereich Tuberculum majus (häufig
Supraspinatussehne)
 PHS calcificans

Klinik:
• oft ungleich RÖ-Befund!
• z.T. hochakute Beschwerden bei Ruptur des Kalks in die
Bursa  sog. akute Schulter (Schmerz!!, gel. Fieber,
Rötung..)
• Bewegungseinschränkung (Abduktion von 70° und einer
Anteflexion von 85°.
• leichgradige Überwärmung
• Deutlicher Druckschmerz über dem lateralen Acromion.
Was sehen Sie?
PHS calcificans

Perforation eines Kalkdepots in die Bursa

subacromialis. Der Kalkschatten (Pfeil)
projeziert sich anatomisch auf die Bursa. Dies
ist deutlich daran zu erkennen, dass die
kalkdichte Formation nach laterokaudal über
das Tuberculum majus hängt

(b zeigt das zugehörige Punktat).

b Bursaaspirat bei kristallinduzierter Bursitis im
Rahmen einer Tendinosis calcarea. Das Punktat
wurde nach Durchführung der in a
dargestellten Röntgenaufnahme gewonnen
 PHS calcificans
Diagnostik:
• Rö

• Sonographie
 PHS calcificans
Ther.:
• Akut: Lokalanästhetika, ABD-Lagerung, Kryo, Stoßwelle,
neu: Hyaluronsäure-Injektion
• NSAR
• Physiotherapie
• Operative Entfernung des Kalks
- ASK (Bursektomie, Eröffnen des Kalkdepots und
Absaugen mit shaver)
- Needling/selten
- Postoperativ – 2 Wochen Gilchrist-Verband
 Omarthrose
Siehe Coxarthrose
 Omarthrose
DD: Rheumatische Arthritis, «frozen shoulder»

Therapie:
• Physiotherapie – Manuelle Therapie
• Verhaltensveränderung
• Intraartikuläre Injektionen (Korticosteroiden) –
symptomatisch
• NSAR bei starken Schmerzen
• Ggf. Gelenkersatz bei starken Schmerzen
Omarthrose
Kurzschaftprothese
zementfrei im Humerus verankert
Omarthrose

Gelenkersatz -Schulterprothese
Gelenkersatz / Inverse Schulterprothese
 Arthrose des Acromioclaviculargelenk
Definition: Es handelt sich um eine Degeneration des Schultereckgelenkes
(AC=Acromioclaviculargelenk)

Äthiologie: starke mechanische Beanspruchung, Überkopfarbeit, Tennis

Symptome:
Punktuelle Beschwerden
Abd-Schmerz zw. 160-180 ° (painful arc - acromioclavikulärer Bogen)

Diagnostik: Rö, Sonographie, MRT

Cave: Röntgen passt oft nicht zur Klinik!

Therapie: NSAR, Physiotherapie, intraartikuläre Injektion

• Resektionsarthroplastik
• SAD = subacromiale Dekompression
Entzündliche Erkrankungen
 Omarthritis
Syn.: idiopathischen Schulterarthritis

Def.: Bakterielle, rheumatische Entzündung oder

idiopathische Entzündung des Schultergelenks.

Epidemiologie
Höchste Inzidenz ab 50LJ
Frauen Männer
 Omarthritis
Ätiologie:
Ursächlich von Bedeutung sind die Infektarthritis und die
rheumatische Arthritis des Schultergelenkes.

Infektionen entstehen am häufigsten iatrogen durch

Kontaminationen bei Punktionen und Injektionen in das
Schultergelenk.

Das Glenohumeralgelenk wird meist erst nach Befall anderer

Gelenke von der rheumatischen Erkrankung betroffen.
 Omarthritis
Klinik
• Schmerzen entzündlichen Charakters (die klassischen
Entzündungszeichen)
• Fluktuierende Schwellung, falls viel Erguss
• Bewegungseinschränkung im Sinne eines Kapselmusters.

Diagnostik:
• Gelenkpunktion
• Funktionsuntersuchung - Kapselmuster
• MRT (ist gelegentlich ein Gelenkerguss zu sehen)
• Ergussnachweis mittels Sonographie
• Labor: Entzündungsparameter erhöht
 Omarthritis
Therapie:
• Physiotherapie
• Oral Kortison
• Intraartikuläre Injektion

Septisch – Antibiotika
- Rheumatisch – Methothrexat
- Synovektomie
Neurologische Erkrankungen
Was sehen Sie?
Anatomie
 Scapula alata
Def.:
Die Scapula alata bezeichnet das ein- oder
beidseitig auftretende flügelartige Abstehen des
Schulterblatts von der Wand des Thorax.
Äth.:
Nervus thoracicus longus
Tragen eines schweren Rucksacks
 Scapula alata
Diagnostik:
• EMG
• NLG

Therapie
• Physiotherapie
• NSAR
• sog. Serratusbandagen
• operativen Naht und Rekonstruktion